Bluthochdruck - Störenfried im Vorhof

NEU-ISENBURG. Der 17. Mai 2013 ist Welt Hypertonie Tag 2013. Ziel dieses Tages ist es, die Öffentlichkeit für das Krankheitsbild Vorhofflimmern zu sensibilisieren.

Besonders Hypertoniker sollten wissen, dass ein gesunder Blutdruck die Basis für einen gesunden Herzrhythmus darstellt und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant senkt, erinnert die Deutsche Hochdruckliga.

Bluthochdruck ist die häufigste kardiovaskuläre Erkrankung, Vorhofflimmern die häufigste klinisch relevante Herzrhythmusstörung. Zwischen beiden besteht ein enger Zusammenhang.

Allein schon wegen ihrer hohen Prävalenz, die mit dem Alter deutlich ansteigt, trägt die Hypertonie mehr als jeder andere Risikofaktor zur Entstehung von Vorhofflimmern bei.

In großen klinischen Interventionsstudien bei Patienten mit Vorhofflimmern wie RELY oder ROCKET-AF lag der Anteil der Hypertoniker bei bis zu 90 Prozent.

Subklinische Organveränderungen

Hypertonie per se erhöht das Risiko für Vorhofflimmern in etwa um den Faktor zwei. Häufig besteht Bluthochdruck jedoch in Koexistenz mit anderen Erkrankungen wie Diabetes, KHK und Herzinsuffizienz, die ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern assoziiert sind.

Hoher Blutdruck führt zu subklinischen Organveränderungen am Herzen (remodeling), die eine pathophysiologische Grundlage für Störungen der atrialen Erregungsausbreitung bilden. Bei unbehandelten oder schlecht eingestellten Hypertonikern kann sich eine linksventrikuläre Hypertrophie entwickeln.

Der Vorhof vergrößert sich, zudem kommt es hier zu fibrotischen Gewebeveränderungen. Dadurch kann die lokale Erregungsausbreitung beeinträchtigt und auf diese Weise das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigt werden.

Hinweise darauf, dass in diesem Zusammenhang auch eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) von pathophysiologischer Bedeutung sein könnte, haben den Blick auf ACE-Hemmer und auf AT₁-Rezeptorblocker (Sartane) als RAS-blockierende Blutdrucksenker gelenkt.

Mit diesen Substanzen verband man die Erwartung, dass sie aufgrund spezifischer Wirkeigenschaften auch unabhängig vom Effekt der Blutdrucksenkung dem Vorhofflimmern vorbeugen können und deshalb von besonderer prophylaktischer Wirksamkeit sind.

Prospektive Studien enttäuschten

Anfänglich kursierende Studiendaten schienen diese Erwartung zu bestätigen. Selbst in Metaanalysen kam man zu dem Ergebnis, dass ACE-Hemmer und AT₁-Rezeptorantagonisten das Risiko für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern bei Hypertonie - speziell bei Linksherzhypertrophie - oder Herzinsuffizienz signifikant verringerten.

Allerdings beruhte dieses positive Ergebnis zum großen Teil auf Post-hoc-Analysen von Studien, in denen Vorhofflimmern kein prä-spezifizierten Endpunkt war, und auf kleineren prospektiven Studien.

Zweifel an der Aussagekraft dieser Analysen waren deshalb angebracht - und wurden in der Folge auch bestätigt. Die Hoffnung, RAS-Blockern einen besonderen Stellenwert in der Prophylaxe von Vorhofflimmern bemessen zu können, kühlte nämlich mit dem Bekanntwerden von Ergebnissen großer prospektiver Interventionsstudien (GISSI-AF, ANTIPAF, ACTIVE, ONTARGET, TRANSCEND) deutlich ab.

Diese Studien, in denen primär AT₁-Rezeptorblocker getestet wurden, lieferten keine konsistenten Belege für einen prophylaktischen Nutzen bezüglich Vorhofflimmern. So ließ etwa Valsartan in der GISSI-AF-Studie bei Patienten mit Vorhofflimmern jeglichen Effekt auf Rezidivereignisse vermissen.

Auch in der ACTIVE-I-Studie mit rund 9000 Patienten hatte Irbesartan keinen Einfluss auf die Inzidenz von Vorhofflimmern und dadurch bedingte Klinikeinweisungen.

Der Stellenwert der AT₁-Rezeptorblocker in der Behandlung von Hypertonie und Herzinsuffizienz wird durch diese Studienergebnisse bei Patienten mit Vorhofflimmern selbstverständlich nicht gemindert.

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