"Die Kombination ist die Lösung!"

MÜNCHEN. An der Zahl der Major-Amputationen bei PAVK-Patienten hat sich in den letzten zehn Jahren nichts geändert: Jährlich werden in Deutschland etwa 20.000 solcher Eingriffe vorgenommen. Für Professor Edelgard Lindhoff-Last vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt ein Hinweis, dass die PAVK nach wie vor zu spät diagnostiziert und unzureichend behandelt wird.

Bei etwa einem Drittel der Patienten, so das Ergebnis einer aktuellen Untersuchung in Deutschland, wurde vor der Amputation nicht einmal eine Angiografie angefertigt oder ein Revaskularisierungsversuch unternommen. Lindhoff-Last rief daher beim Praxis Update Allgemeinmedizin in München dazu auf, die Möglichkeiten der PAVK-Therapie gemäß der 2015 aktualisierten Leitlinie von Anfang an konsequent auszuschöpfen.

"An erster Stelle der Therapie steht in allen vier Stadien das Management der vaskulären Risikofaktoren", betonte die Expertin. Die Patienten müssen unbedingt zur Nikotinkarenz angehalten werden. Für die Behandlung des häufig mit der PAVK assoziierten Diabetes werden HbA_1c-Werte zwischen 6,5 und 7,5 Prozent - bei alten Menschen von 7,0 bis 8,0 Prozent - empfohlen. Dadurch lassen sich kardiovaskuläre Ereignisse und Major-Amputationen deutlich reduzieren.

Mit Thrombozytenfunktionshemmern sei man "heute nicht mehr so schnell", so Lindhoff-Last. Eine Empfehlung für ASS oder Clopidogrel gibt es erst ab dem Fontaine-Stadium II, wenn sich die PAVK als Claudicatio intermittens bemerkbar macht. Als Hochrisikopatienten sollen PAVK-Patienten außerdem ein Statin erhalten - im asymptomatischen Fontaine-Stadium I ist dies allerdings eine Off-Label-Therapie.

Der Nutzen der Lipidsenkung geht über die kardiovaskulären Effekte hinaus: "Statine verlängern die schmerzfreie Gehstrecke und als einzige Substanzklasse reduzieren sie die Gesamtsterblichkeit bei PAVK", sagte Lindhoff-Last. Auf Zielwerte für die lipidsenkende Therapie konnten sich die Leitlinienautoren aber nicht einigen. Lindhoff-Last verwies auf die deutsche Leitlinie für KHK-Patienten, die einen LDL-Wert < 100 mg/dl und optional < 70 mg/dl vorsieht.

Für die Behandlung des PAVK-Risikofaktors Hypertonie wird ein Zielwert < 140/90 mmHg empfohlen. Laut Lindhoff-Last gibt es keinen Grund, bei entsprechender Indikation auf Betablocker zu verzichten. Besonders geeignet für die Hochdrucktherapie bei PAVK seien aber ACE-Hemmer, weil sie neuen Daten zufolge auch die Gehstrecke verlängern.

In den Fontaine-Stadien I und II wird zusätzlich eine physikalische Therapie empfohlen. Ziel des supervidierten Gehtrainings ist die Vermeidung von interventionellen und operativen Therapien. "Damit handelt es sich um einen primär therapeutischen Ansatz", so Lindhoff-Last. Trotz hoher Evidenz werde diese Maßnahme aber noch zu wenig genutzt. Sie erinnerte daran, dass das Gehtraining -über das Formular K56 - verordnet werden kann.

Ist mit konservativen Maßnahmen keine ausreichende Besserung zu erzielen, sollte die Möglichkeit zur Revaskularisierung geprüft werden, bei hohem Leidensdruck schon im Stadium II. "Dabei ist die interventionelle Therapie immer die primäre Maßnahme vor einer Operation."

iner Studie zufolge sind Claudicatio-intermittens-Patienten, die außer mit Medikamenten und Gehtraining interventionell behandelt werden, eher in der Lage, eine längere Strecke zu gehen und an Gehtraining teilzunehmen, und haben eine höhere Lebensqualität als rein konservativ behandelte Patienten.

"Die Kombination ist die Lösung!", betonte Lindhoff-Last. Eine Prostaglandin-Infusion bringt der Expertin zufolge "kaum etwas" und ist reserviert für Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, bei denen eine Revaskularisierung nicht möglich ist.