„TAVI first“

Die neue Richtung bei Aortenklappenstenose

Neue Studiendaten sollten zu einem Paradigmenwechse bei schwerer Aortenklappenstenose führen, so der Tenor eines beim Kongress EuroPCR 2019 vorgestellten PCR-Statements.

Von Peter Overbeck Veröffentlicht: 17.06.2019, 06:53 Uhr
Die neue Richtung bei Aortenklappenstenose

TAVI: In Deutschland wird das Verfahren länst nicht mehr nur bei moribunden Hochrisikopatienten eingesetzt.

© Edwards Lifesciences

PARIS. Die weniger invasive interventionelle Methode der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) hat die Therapie bei schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose grundlegend verändert. Der Stellenwert dieser Methode ist zuletzt in 2017 veröffentlichten Leitlinien der europäischen kardiologischen und herzchirurgischen Fachgesellschaften ESC und EACTS umrissen worden. Doch inzwischen hat sich die Lage aufgrund aktueller Studiendaten schon wieder verändert.

In den ESC/EACTS-Leitlinien wird die TAVI im Fall einer schweren Aortenklappenstenose als Therapie der Wahl bei inoperablen Patienten und als Alternative zum chirurgischen Aortenklappenersatz bei Patienten mit mittlerem bis hohem Operationsrisiko empfohlen, wobei die Entscheidung von einem interdisziplinären Herzteam je nach individuellen Charakteristika der Patienten getroffen werden sollte.

Die TAVI wird vor allem bei älteren Patienten mit der Möglichkeit eines transfemoralen Gefäßzugangs als Option favorisiert. Patienten mit niedrigem Operationsrisiko galten weiterhin als Kandidaten für eine Aortenklappen-Operation.

Studien bei niedrigem Op-Risiko

Die für TAVI bei Patienten mit niedrigem Op-Risiko bestehende Datenlücke ist jüngst durch zwei im März veröffentlichte Studien (PARTNER 3 und EVOLUT Low Risk) geschlossen worden. In beiden Studien erwies sich die katheterbasierte Klappenimplantation auch bei dieser Patientenpopulation als mindestens ebenbürtige Alternative, wobei sich in PARTNER 3 im Hinblick auf den primären Endpunkt – eine Kombination aus den Ereignissen Tod, Schlaganfall oder Rehospitalisierung nach einem Jahr – auch eine Überlegenheit gegenüber der chirurgischen Klappenimplantation zeigte.

In einem von Professor Stephan Windecker, Direktor der Universitätsklinik für Kardiologie am Inselspital Bern, beim Kongress EuroPCR 2019 präsentierten PCR-Statement werden auf Basis der neuen Datenlage nun Perspektiven für die künftige Praxis aufgezeigt.

Als Basis diente Windecker dabei vor allem eine aktualisierte Metaanalyse von sieben randomisierten Studien zum Vergleich von interventioneller und chirurgischer Therapie bei insgesamt 8020 Patienten mit schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose (Eur Heart J 2019; online 23. April).

Aktualisierte Metaanalyse

Aus dieser Metaanalyse gehe hervor, dass die TAVI-Methode nicht nur eine gleichwertige Alternative, sondern in Hinblick auf viele patientenrelevante Endpunkte wie Tod, Schlaganfall oder Re-Hospitalisierung heute die klinisch überlegene Option sei, betonte Windecker.

In der Gesamtschau dieser Studien war die katheterbasierte Aortenklappen-Implantation im Vergleich zur Klappenoperation mit einer relativ um 12 Prozent niedrigeren Gesamtsterberate assoziiert (p = 0,030). Bei ausschließlicher Berücksichtigung von transfemoral vorgenommenen TAVI-Prozeduren ergab sich sogar ein relativ um 17 Prozent niedrigeres Sterberisiko über zwei Jahre. Dieser Vorteil war unabhängig vom Operationsrisiko der Patienten.

Das Risiko für Schlaganfälle war in dieser Zeit relativ um 19 Prozent niedriger als nach operativem Aortenklappenersatz (p = 0,028). Windecker verwies auf Daten aus PARTNER 3 und EVOLUT Low Risk, wonach auch das Risiko für Re-Hospitalisierungen nach TAVI signifikant geringer war.

Auch unter dem Aspekt des Ressourcenverbrauchs ergeben sich für die interventionelle Behandlungsstrategie klare Vorteile. Die Dauer des Eingriffs und des Aufenthalts auf einer Intensivstation sowie die Verweildauer in der Klinik seien deutlich kürzer, so Windecker.

Auf Vollnarkose, offene Thorakotomie, längere Beatmung und den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine könne verzichtet werden. Zudem träten periprozedurale Komplikationen wie Vorhofflimmern, Blutungen oder Nierenschädigung seltener auf. Die Patienten erholten sich schneller und könnten rascher ihre alltäglichen Aktivitäten wieder aufnehmen.

Klinikdirektor: Zeit für Paradigmenwechsel

Angesichts dieser vom Operationsrisiko der Patienten unabhängigen Vorteile der TAVI sieht Windecker die Zeit für einen Paradigmenwechsel in der Therapie bei Aortenklappenstenose gekommen. Nach seiner Ansicht sollte das Operationsrisiko nicht länger die Basis für die Therapiewahl zwischen TAVI und Klappenoperation sein.

Vielmehr sollte das zuständige Herzteam je nach klinischen und anatomischen Charakteristika entscheiden, welche Therapie im individuellen Fall die beste ist. Statt der Aortenklappen-Op sollte künftig bei den meisten Patienten die transfemorale TAVI Standardtherapie („default therapy“) sein.

Dabei seien die Lebenserwartung der Patienten und die Haltbarkeit der Klappenprothesen zu beachten. Für chirurgisch implantierte mechanische Klappenprothesen sollte man sich bevorzugt bei jüngeren Patienten (<  50 Jahre) entscheiden, so Windecker. Bioprothesen (TAVI oder chirurgisch implantierte Klappen) sollten bevorzugt bei älteren Patienten (>  65 Jahre) zum Einsatz kommen. Für die 50- bis 65-Jährigen müsse eine individuelle Entscheidung getroffen werden.

Windecker sieht in Sachen TAVI aber noch erheblichen Forschungsbedarf. So sei in künftigen Studien mehr über Nutzen und Risiken der TAVI-Behandlung bei jüngeren Patienten (< 70 Jahre) in Erfahrung zu bringen. Auch die Frage der Langzeit-Haltbarkeit von TAVI-Klappenprothesen sei nicht ausreichend geklärt, ebenso wenig ihr Stellenwert bei Patienten mit bikuspiden Aortenklappen.

Auch die Rate an notwendigen permanenten Schrittmacher-Implantationen solle weiter reduziert werden. Und: Welche antithrombotische Therapie nach TAVI-Prozeduren die optimale ist, müsse noch genauer definiert werden. Und schließlich sei zu klären, ob auch asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose von dieser interventionellen Therapie profitieren.

Mehr Infos zu Kardiologie auf: kardiologie.org

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