In der Therapie bei Osteoporose hat sich einiges getan

Ulrike Maronde

An Osteoporose zu erkranken ist vor allem ein Gesundheitsproblem von Frauen in der Postmenopause und älteren Menschen. Die Betroffenen haben ein erhöhtes Risiko für Wirbelkörper- und Oberschenkelhalsfrakturen. Die damit verbundenen Schmerzen sowie Bewegungs- und Funktionseinschränkungen bedeuten immer eine Einschränkung der Lebensqualität. Zudem besteht besonders bei älteren Patienten mit Schenkelhalsfraktur die Gefahr, daß sie dauerhaft pflegebedürftig bleiben.

Zur Osteoporose-Prophylaxe genügend Kalzium und Bewegung

Am besten ist natürlich, wenn es gar nicht erst zur Osteoporose kommt. Patienten sollten daher schon frühzeitig auf eine "knochengesunde" Lebensführung hingewiesen werden, wie es in den im letzten Jahr publizierten Osteoporose-Leitlinien der DVO (Dachverband Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie) heißt.

Geeignete Maßnahmen, um einem Knochenmasseverlust vorzubeugen, sind außer regelmäßigen körperlichen Aktivitäten und täglich mindestens 30 Minuten Aufenthalt im Freien eine ausreichende Kalziumzufuhr. Empfohlen werden täglich 1000 bis 1500mg - dies läßt sich durch den Verzehr von Milch und Milchprodukten, kalziumreichen Mineralwässern oder grünem Gemüse erreichen.

Ist bei Frauen in der Postmenopause keine ausreichende Versorgung mit Kalzium über die Nahrung gewährleistet, sollten sie Kalzium-Präparate (bis zu 1000mg / Tag) einnehmen. Ältere Frauen mit eingeschränkter Mobilität oder Bewohnerinnen von Pflegeheimen sollten 1200mg / Tag Kalzium und zusätzlich 800I.E. Colecalciferol (Vitamin D3) erhalten.

Erste Wahl zur Fraktur-Prophylaxe: Bisphosphonat oder Raloxifen

Bei Patientinnen in der Postmenopause, bei denen es bereits zu Osteoporose-bedingten Frakturen gekommen ist, ist ein wesentliches Therapieziel, weitere Knochenbrüche zu verhindern. Zur medikamentösen Fraktur-Prophylaxe gibt es mehrere Möglichkeiten, die immer zusätzlich zur Basistherapie aus Kalzium (500 - 1000 mg / Tag) und VitaminD3 (Colecalciferol, 400 bis 800I.E. / Tag) eingesetzt werden. Die DVO empfiehlt bei manifester Osteoporose als Therapien der ersten Wahl

• die Bisphosphonate Alendronat (Fosamax®, entweder 10mg täglich oder 70mg einmal pro Woche) oder Risedronat (Actonel®, 5mg täglich oder 35mg einmal wöchentlich) oder
• den selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulator Raloxifen (Evista®, Optruma®) in der Tagesdosierung von 60mg .

Mit diesen Wirkstoffen hat sich in Studien die Rate von Wirbelkörper- und nicht-vertebralen Frakturen im Vergleich zu Placebo deutlich senken lassen. Ob die Bisphosphonate täglich oder einmal wöchentlich eingenommen werden, hat offensichtlich keinen Einfluß auf die Wirksamkeit.

Werden diese Substanzen nicht vertragen oder sind sie kontraindiziert, sind nach Angaben der DVO Etidronat (etwa Didronel®), Calcitonin-Spray (etwa Karil®Nasenspray), Natrium-Monofluorophosphat (etwa Mono-Tridin®), Natriumfluorid in Retardform (Ossin®, Ossiplex®retard), Alfacalcidol (etwa Bondiol®) oder Östrogene eine Alternative. Das seit Jahresbeginn erhältliche Ossofortin®plus ist das einzige Fluor-Kombi-Präparat, das Kalzium- Vitamin-D3-Brausetabletten sowie Retardtabletten mit Natriumfluorid in einer Packung enthält; es ist verschreibungspflichtig und wird von den Kassen erstattet.

Eine Therapie mit Alendronat, Risedronat oder Raloxifen zusätzlich zur Basistherapie aus Kalzium und Colecalciferol wird von der DVO auch für diejenigen Frauen in der Postmenopause empfohlen, bei denen es zwar noch nicht zu Frakturen gekommen ist, die aber eine sehr niedrige Knochendichte (DXA-T-Score < -2,5 an Lendenwirbelsäule oder proximalem Femur) und Risikofaktoren für eine Fraktur haben.

Im Vergleich zu Frauen erkranken deutlich weniger ältere Männer an Osteoporose. Bei 25 bis 30 Prozent von ihnen kommt es zu Schenkelhalsfrakturen. Zur medikamentösen Therapie von Männern, die eine niedrige Knochendichte haben und bei denen es bereits zu Frakturen gekommen ist, ist derzeit nur das Bisphosphonat Alendronat zugelassen. Basistherapie auch bei ihnen ist Kalzium plus Colecalciferol.

Teriparatid - neue Therapieoption bei manifester Osteoporose

Für Patientinnen in der Postmenopause mit manifester Osteoporose gibt es seit November letzten Jahres mit Teriparatid (Forsteo®) eine neue Therapieoption. Der neue rekombinante Wirkstoff ist das aktive Fragment des endogenen humanen Parathormons. Er stimuliert die Bildung von Knochengewebe an trabekulären und kortikalen Knochenoberflächen (am Endost und am Periost), führt zu einer Steigerung der intestinalen Kalziumabsorption, verbessert die Knochenstabilität und verhindert damit Frakturen. Die empfohlene Dosierung beträgt 20µg subkutan einmal täglich.

Mit 20µg Teriparatid zusätzlich zur Basismedikation (Kalzium plus Vitamin D3) kann eine signifikante Senkung der Häufigkeit von Wirbelfrakturen und nicht-vertebralen Frakturen erzielt werden. Dies hat eine Studie mit 1637 Frauen in der Postmenopause ergeben, bei denen es bereits zu Osteoporose-bedingten Frakturen gekommen war (N Engl J Med 2001, 344, 1434).

Im Vergleich zu Placebo wurde nach im Mittel 18 Monaten Therapie die Rate an Wirbelfrakturen um 65 Prozent (14 vs. 5 Prozent) vermindert. Das relative Risiko für nicht-vertebrale Frakturen verringerte sich um 47 Prozent. Die in der Studie außerdem geprüfte höhere Dosierung von 40µg täglich erbrachte im Hinblick auf die Frakturraten keinen signifikanten Vorteil im Vergleich zur 20-µg-Dosis.

Ibandronat und Strontium vor der Zulassung

Das Bisphosphonat Ibandronat, das in Deutschland bislang nur für die Therapie bei tumorinduzierter Hyperkalzämie eingesetzt wird, ist offenbar auch für die Intervalltherapie bei Osteoporose in der Postmenopause geeignet. Dies belegen die Daten einer Placebo-kontrollierten Studie, an der nahezu 3000 Frauen in der Postmenopause mit osteoporotischen Wirbelfrakturen teilgenommen haben.

Zusätzlich zur Basistherapie aus Kalzium und VitaminD nahmen die Frauen entweder 2,5mg Ibandronat täglich ein, oder sie erhielten alle drei Monate Therapiezyklen mit zwölfmal 20mg des Bisphosphonats oral jeden zweiten Tag, oder Placebo. Nach drei Jahren war es mit der täglichen Therapie bei 4,7 Prozent der Patientinnen zu neuen Wirbelfrakturen gekommen, mit der Intervalltherapie bei 4,9 Prozent und mit Placebo bei 9,6 Prozent.

Das Frakturrisiko war somit bei täglicher Einnahme des Wirkstoffs um 62 Prozent und bei der Intervalltherapie um 50 Prozent geringer als mit Placebo. Ibandronat ist in den USA bereits für die Indikation postmenopausale Osteoporose zugelassen, für die EU ist die Zulassung empfohlen.

Eine weitere Substanz, für die bereits das Zulassungsverfahren für die Indikation postmenopausale Osteoporose läuft, ist Strontiumranelat. Es hemmt den Knochenabbau und fördert den Knochenaufbau. In einer Phase-III-Studie mit 1649 Patientinnen in der Postmenopause, bei denen es bereits zu osteoporotischen Wirbelfrakturen gekommen war, konnte durch die dreijährige Therapie mit täglich 2000mg Strontiumranelat oral zusätzlich zur Basistherapie aus Kalzium und VitaminD die Rate an erneuten Wirbelfrakturen im Vergleich zu Placebo um 41 Prozent gesenkt werden (NEJM 350, 2004, 459).

Deutlich weniger Hüftfrakturen mit Hüftprotektoren bei Älteren

Ältere Menschen neigen bekanntermaßen eher zum Stolpern und Hinfallen als jüngere. Etwa ein Drittel der über 65jährigen stürzt mindestens einmal pro Jahr. Dabei tragen 30 bis 40 Prozent der Gestürzten schwerwiegende Verletzungen davon - vor allem auch Schenkelhalsfrakturen. Nach Angaben der DVO kommt es in dieser Altersgruppe zu etwa 120 000 Schenkelhalsfrakturen pro Jahr, die Mortalität innerhalb der ersten sechs Monate nach dem Ereignis beträgt 20 bis 25 Prozent.

Bei älteren Patienten ist daher eine medikamentöse Osteoporose-Therapie mit dem Ziel, Frakturen zu verhindern, nicht ausreichend. Notwendig sind auch allgemeine Maßnahmen, die das Risiko zu stürzen verringern. Zu einer wirksamen Sturzprophylaxe gehören zum Beispiel

• Optimierung der häuslichen Umgebung - zum Beispiel, indem Stolperfallen beseitigt werden und für gute Beleuchtung gesorgt wird - und der Kleidung, etwa durch feste Schuhe,
• Mobilitätsverbesserung durch Balance-, Kraft- und Gehtraining,
• Reaktionstraining,
• Anpassung der Medikamente (keine Medikamente, die Vigilanz und Reaktionsvermögen beeinträchtigen),
• Optimierung der Hilfsmittelversorgung und
• Hüftprotektoren.

Der Nutzen von Hüftprotektoren für gebrechliche ältere Patienten zu Hause oder in Altenheimen ist in Studien nachgewiesen worden. Mit Hüftprotektoren kann die Häufigkeit von Oberschenkelhalsbrüchen um bis zu 60 Prozent verringert werden.