Individuelle Therapie bei diabetischem Fuß

Bei Verdacht auf neuropathischen Schmerz gebe es fünf mögliche Differentialdiagnosen, sagte Privatdozent Frank Birklein aus Mainz beim Diabetes-Kongress. Der Neurologe gab Tipps, wie sie unterschieden werden, und wie dann unterschiedlich behandelt wird.

• "70 Prozent der Patienten leiden eigentlich nicht an neuropathischen, sondern an myofasziellen Schmerzen", so Birklein. Durch eine neuropathisch bedingte Störung der Druckrezeption komme es zu Fehlstellungen, zu übermäßiger Muskelanspannung und nachfolgend zu Muskelfaserschmerz. "Diesen Schmerz kann man an speziellen Triggerpunkten nachweisen", so Birklein auf einer Veranstaltung der Unternehmen Lilly/Boehringer Ingelheim. Entscheidender Unterschied zum echten neuropathischen Schmerz sei, dass die Schmerzen nach Belastung auftreten. Kurzfristig helfe das Spritzen von Lidocain, langfristig im Gegensatz dazu nicht-medikamentöse Therapie: das Einüben des richtigen Ganges unter Anleitung eines neurologisch versierten Krankengymnasten.
• Die diabetische Neuropathie selbst verursacht viele neurologische Negativsymptome (Ausfallerscheinungen) und Positivsymptome (Missempfindungen, Schmerzen).

So nannte Birklein zweitens die ektope Erregung geschädigter Axone als Schmerzursache: "Diese Axone exprimieren Natriumkanäle, wo sie nicht hingehören." Kennzeichnend seien Hypästhesie, Hypalgesie sowie Par- und Dysästhesien und einschießende Schmerzen in Ruhe. Der Diabetologe empfahl einen einfachen Thermotester zur Bestimmung der Warm- und Kaltschwelle: "Diese Patienten bemerken einen Temperaturunterschied erst spät. Hitzeschmerz etwa empfinden sie erst bei etwa 50°C."

Therapiert werde am besten durch Blockade der Natriumkanäle, also mit Oxcarbazepin, Carbamazepin, Phenytoin oder Lamotrigin, sonst auch mit trizyklischen Antidepressiva.

• Ein dritter Mechanismus sei die periphere Sensibilisierung intakter Axone: "Das Absterben von Axonen, die durch Entzündung angegriffen wurden, steckt gewissermaßen noch gesunde Nervenfasern an", erläuterte Birklein. Charakteristisch sei der "rote, heiße Fuß". Es bestehe eine Druck- und Hitze-Hyperalgesie: "Bei Untersuchung mit dem Thermotester wird schon eine Temperatur von 38°C bis 40°C als schmerzhaft empfunden."

Zur Therapie dieser Patienten können Capsaicin (0,075%), Alpha-Liponsäure i.v. oder auch Steroide angewandt werden.

• Viertens kann sich die Polyneuropathie auch auf die Synapsen (Schaltstellen) der Nerven auswirken: "Die Empfindungen Berührung und Schmerz, die in der Peripherie normalerweise deutlich voneinander getrennt sind, bekommen plötzlich Zugang zueinander." Entsprechend falle diese Form durch eine Allodynie (Berührungs-Schmerzhaftigkeit) auf. Sogar geringe Berührungsreize würden als schmerzhaft empfunden. Auch im Pin-Prick-Test sei die normale Schmerzschwelle von 64 oder 128 mN verschoben. Dieser Mechanismus komme bei fast allen Patienten mit chronischem Schmerz vor. Als Therapie eigneten sich Natrium- oder Kalzium-Blocker oder NMDA-Antagonisten, so Birklein.
• Ebenfalls bei nahezu allen Patienten mit chronischen Schmerzen liege auch ein fünfter Mechanismus vor: "Schmerz hemmende Vorgänge werden außer Kraft gesetzt oder sind schlicht und einfach erschöpft", so der Neurologe. Diese "Disinhibition der Nozizeption" ist durch Schmerzverstärkung oder Hyperalgesie gekennzeichnet.

Ein Symptom macht sie unverwechselbar: "Bei Kältereiz empfinden diese Patienten brennende Schmerzen und glauben, Hitze zu erleben." Kurzzeitig seien Morphine indiziert, sonst helfe hier die Therapie mit trizyklischen Antidepressiva oder mit einem dualen Wiederaufnahmehemmer. Birklein machte auf den selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin (Cymbalta®) aufmerksam. Der Wirkstoff habe sich in klinischen Studien in der Dosis von 60 mg pro Tag schon nach kurzer Zeit als wirksam erwiesen.