Kathetereingriff bei stabiler KHK - Debatte fast entschieden

NEW YORK (ob). Über den Nutzen der Revaskularisation mithilfe von Herzkatheter und Koronarstent bei stabiler KHK wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Dass durch eine solche Behandlung bei klinisch instabilen Hochrisiko-Patienten mit akutem Koronarverschluss Todesfälle und Reinfarkte verhindert werden, steht außer Zweifel.

An der Frage, ob ein solcher prognostischer Nutzen der perkutanen Koronarintervention (PCI) auch bei stabiler KHK zu erwarten ist, scheiden sich hingegen die Geister.

Dass die guten Ergebnisse zur Prognoseverbesserung bei akutem Koronarsyndrom nicht einfach auf Patienten mit stabiler KHK übertragbar sind, ist spätestens mit Studien wie COURAGE und BARI-2 klar geworden. Nach ihren Ergebnissen haben invasive Kathetereingriffe bei diesen Patienten keinen signifikanten Einfluss auf harte Endpunkte wie Tod und Myokardinfarkt.

Bestenfalls verringern sie bei stabilen KHK-Patienten mit ausgeprägten Ischämien die pektanginösen Beschwerden etwas besser als eine standardgemäße medikamentöse Therapie.

Etliche, zum Teil umstrittene Metaanalysen

Obwohl sich die einschlägige, durch klinische Studien geschaffene Datenbasis in den letzten Jahren kaum verändert hat, ist daraus eine beträchtliche Zahl von Metaanalysen entsprossen. Dass dabei nicht immer nach einheitlichen Kriterien vorgegangen wurde, verdeutlicht schon die Tatsache, dass mal acht, mal 28 Studien Eingang in die Metaanalyse fanden.

Mit Ausnahme weniger, in ihrer Methodik heftig kritisierter Studienübersichten, die einen prognostischen Nutzen nahelegten, lieferten die Metaanalysen in der Regel keine überzeugende Evidenz dafür, dass sich durch Koronardilatation und Stent-Implantation per Katheter Todesfälle und Herzinfarkte bei stabiler KHK verhindern lassen.

Eine neue Metaanalyse, die nach Auffassung ihrer Autoren "umfassenden und robuster" als vorangegangene Übersichten ist, hat jetzt die Arbeitsgruppe um Dr. Sripal Bangalore aus New York vorgelegt (Circ Cardiovasc Interv 2012; 5:1). Sie hält sich unter anderem zugute, ihre Auswahl der Studien an strikte Kriterien für die Definition der stabilen KHK geknüpft zu haben.

Studien bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom blieben ausgeschlossen. Als optimale medikamentöse Therapie (OMT) galt ein Regime, dass mindestens einen Plättchenhemmer und ein antianginös sowie lipidsenkend wirksames Arzneimittel enthielt. Daten aus zwölf randomisierten klinischen Studien mit insgesamt 7182 beteiligten Patienten bildeten die Basis der aktuellen Metaananalyse.

Keine Signifikanz, allenfalls Trends

Nach ihren Ergebnissen war die PCI im Vergleich zur OMT mit keiner signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität oder der kardialen Mortalität assoziiert. Allerdings ergab sich anhand beider Endpunkte zumindest ein Trend zu besseren Ergebnissen bei zusätzlicher PCI-Behandlung.

So betrug die relative Risikoreduktion für die kardiale Mortalität immerhin 29 Prozent. Bei den Endpunkten Herzinfarkte und wiederholte Revaskularisationen waren die Unterschiede dagegen deutlich geringer.

Der tendenzielle und nicht signifikante Vorteil zugunsten der PCI bei den Mortalitätsendpunkten verschwand allerdings, als die Autoren in einer separaten Analyse nur Studien neueren Datums auswerteten, in denen der Anteil an Stent-Implantationen bei mindestens 50 Prozent lag.

In diesen Studien, die den gegenwärtigen Stand der PCI-Technologie besser widerspiegeln, dürfte auch die medikamentöse Therapie aggressiver und eher dem heutigen Standard entsprechend gewesen sein.

Einen klinischen Vorteil hatte die PCI gleichwohl zu bieten: Die pektanginösen Beschwerden der Patienten wurden damit stärker verbessert als mit OMT allein - was nach übereinstimmenden Ergebnissen früherer Metaanalysen wenig überraschend ist.