Kiefernekrose bei hochdosierter Bisphosphonat-Therapie: Die Genese ist vermutlich multifaktoriell

Bei Krebskranken, besonders bei solchen mit Brustkrebs oder multiplem Myelom, ist sie längst eine etablierte Therapie: die hochdosierte Behandlung mit einem Bisphosphonat. Sie schützt Patienten mit Knochenmetastasen vor Komplikationen wie Frakturen und sogar vor den Metastasen selbst. Bei einigen wenigen Patienten werden unter einer solchen Therapie jedoch Osteonekrosen der Kiefer beobachtet.

Das bestätigen erste Daten des Deutschen Zentralregisters Kiefernekrosen in der Charité - Campus Benjamin Franklin in Berlin. "Ein kausaler Zusammenhang liegt nahe, aber wir haben bisher keinen Beweis", sagt Professor Dieter Felsenberg aus Berlin. Es handele sich aber vermutlich um ein multifaktorielles Problem.

Kiefernekrosen auch nach Strahlentherapie

Kiefernekrosen waren lange Zeit eine absolute Rarität. "Vereinzelt wurden sie etwa im Zusammenhang mit einer Strahlentherapie bei Krebspatienten beobachtet", hat Felsenberg, der das Kiefernekroseregister zusammen mit Kollegen koordiniert, im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" gesagt.

Auch bei Krebskranken, die eine hochdosierte Bisphosphonat-Therapie erhalten, sei die Kiefernekrose ein seltenes Phänomen. Insgesamt werde sie aber seit der routinemäßigen Anwendung solcher Substanzen in den letzten zehn Jahren etwas häufiger diagnostiziert. Die Angaben zur Inzidenz liegen je nach Zentrum zwischen weniger als einem und fünf Prozent.

Register soll Klarheit über Inzidenz in Deutschland bringen

Um mehr Klarheit zu bekommen, wie häufig die Erkrankung in Deutschland ist, haben Felsenberg und seine Kollegen vor knapp zwei Jahren ein Zentralregister eingerichteten. Hier sollten bisher alle Verdachtsfälle einer Kiefernekrose gemeldet werden, die im Zusammenhang mit einer Bisphosphonat-Therapie bei Krebskranken diagnostiziert wurden. Künftig sollen auch Nekrosen gemeldet werden, die ohne Bisphosphonat-Therapie aufgetreten sind. Bisher sind knapp 400 Verdachtsfälle gemeldet worden.

Von diesen wurden bisher etwa 200 ausgewertet, das heißt, es wurde geprüft, ob die wesentlichen Kriterien für eine Kiefernekrose angegeben sind. Dazu gehört etwa eine über mehr als sechs Wochen anhaltende Wundheilungsstörung nach einer Zahnextraktion. Bei manchen Patienten seien Zahn- und Kieferprobleme von den behandelnden Zahnärzten voreilig als Kiefernekrose eingestuft und dann als solche gemeldet worden, sagte Felsenberg.

Wie viele Krebspatienten in Deutschland eine hoch dosierte Bisphosphonat-Therapie erhalten, ist nach Angaben des Berliner Osteologen noch unklar. Auch die Ätiopathogenese der Kiefernekrose ist noch ungeklärt. Es handelt sich aber vermutlich um ein multifaktorielles Geschehen. Felsenberg: "Wir haben Hinweise darauf, dass Kiefernekrosen dann entstehen, wenn zu einer hoch dosierten Bisphosphonat-Therapie weitere Faktoren hinzukommen wie eine Krebserkrankung oder Chemotherapien, die die Immunabwehr schwächen und eine starke antiangiogene Wirkung am Zahnfleisch haben."

Auch eine Kortisontherapie erhöhe das Risiko für Kiefernekrosen, weil sie die Immunabwehr reduziert und die Osteoblasten- und Osteozyten-Apoptose induziert. Auch Bisphosphonate selbst haben in höherer Dosierung nach präklinischen Studien eine antiangiogene Wirkung und reduzieren den Knochenstoffwechsel. Außerdem könnten sie die Aktivität der Makrophagen hemmen, so Felsenberg.

Erhöht sei das Risiko für eine Kiefernekrose daher vermutlich bei schlechter Mundhygiene und bei Krebskranken, die unter einer hoch dosierten Bisphosphonat-Therapie eine Zahnbehandlung, etwa eine Zahnextraktion oder intensive Parodontitisbehandlung, erhalten. Bei solchen Patienten sollte die Bisphosphonat-Therapie vorsichtshalber für sechs bis acht Wochen unterbrochen werden, um eine verzögerte Wundheilung zu vermeiden, empfiehlt der Berliner Kollege. Besser sei es, vor dem Start der Bisphosphonat-Therapie die Zähne zu sanieren.

Kein nennenswertes Risiko bei Osteoporose-Therapie

Nicht erforderlich ist eine solche Vorsichtsmaßnahme nach Angaben von Felsenberg jedoch bei Patienten, die wegen einer Osteoporose mit einem Bisphosphonat behandelt werden. Der Grund: Hier sei die Dosierung wesentlich geringer als bei Krebspatienten. In dem Berliner Register sind bisher vier Osteoporose-Patienten gemeldet, die unter einer Bisphosphonat-Therapie eine Kiefernekrose entwickelten. Felsenberg: "Wenn man bedenkt, dass in Deutschland etwa 780 000 Patienten wegen einer Osteoporose mit einem Bisphosphonat behandelt werden, ist das kein nennenswertes Risiko."

Antibiotika und Spülungen der Mundhöhle helfen

"Die Kiefernekrosen sind oft schwer wiegende, für die Patienten sehr belastende Erkrankungen", so Felsenberg. Die Symptome reichen von Zahnschmerzen über Abszesse und Fistelbildungen bis hin zu rezidivierenden und schlecht heilenden Zahnfleischgeschwüren.

Zur Therapie sind zunächst eine lokale und systemische Antibiotikatherapie sowie tägliche Spülungen der Mundhöhle mit Chlorhexidin indiziert. Weitere Maßnahmen sind die chirurgische Entfernung des Nekrosematerials und die lokale Deckung des Kieferknochens mit Schleimhaut.

Weitere Infos zu Bisphosphonaten und Krebs gibt es im Internet unter www.krebsgesellschaft.de; im Fachbereich Ärzte "Supportivtherapie" anklicken.