Lebensverlängerung durch Herz-Op fraglich
Patienten mit diffusen Koronarveränderungen in mehreren Gefäßen und zusätzlicher Herzschwäche haben unter alleiniger medikamentöser Therapie keine schlechtere Prognose als Patienten, die außerdem eine Bypass-Operation erhalten. Oder etwa doch?
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Herzchirurgen legen einem KHK-Patienten zur Revaskularisation einen koronaren Bypass.
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NEW ORLEANS. Wie soll man Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung behandeln, die eine linksventrikuläre Dysfunktion entwickeln? Viele Ärzte empfehlen einen revaskularisierenden Eingriff. Zuvor wird häufig die Vitalität des Myokards bestimmt. Wenn vitales Herzmuskelgewebe nachweisbar ist, dann sollte durch Wiederherstellung eines ausreichenden Blutflusses die Pumpfunktion verbessert werden.
Die Datenlage dazu ist dünn, nur nichtrandomisierte Studien stützen das Konzept. Deshalb wurde mit Unterstützung des US-amerikanischen National Heart, Lung and Blood Institute die STICH-Studie durchgeführt, die zu diskussionsbedürftigen Ergebnissen führte. Sie wurden jetzt beim Kongress des "American College of Cardiology" (ACC) vorgestellt und zeitgleich publiziert.
Der Autor des begleitenden Editorials im "New England Journal of Medicine" sah sich bereits an die bekannte COURAGE-Studie erinnert. COURAGE hatte vor drei Jahren gezeigt, dass Patienten mit stabiler KHK langfristig von einer katheterbasierten Revaskularisierung und Stent-Implantation keinen prognostischen Nutzen haben.
Die Editorial-Überschrift zu STICH lautete: "Erneut wird die medikamentöse Therapie der KHK unterschätzt." Die Pressemitteilung des ACC hingegen meldete: "STICH-Ergebnisse sprechen für die Bypass-Chirurgie bei Herzinsuffizienz." Bemerkenswert konträre Beurteilungen.
STICH randomisierte 1212 Patienten mit Herzschwäche und KHK. Die Patienten waren mit im Schnitt 60 Jahren relativ jung. Sie wiesen eine Ejektionsfraktion von im Schnitt 27 Prozent auf. Knapp 80 Prozent der Patienten hatten einen Infarkt durchgemacht, bei 90 Prozent bestand eine koronare Mehrgefäßerkrankung.
Hauptstammstenosen waren Ausschlusskriterium. Die Angina-Symptomatik der Patienten war stärker ausgeprägt als die Symptomatik aufgrund der Herzinsuffizienz. Die Patienten erhielten entweder einen koronaren Bypass plus optimale Medikation oder optimale Medikation allein. Primärer Endpunkt war die Reduktion der Gesamtsterblichkeit.
Eigentlich wollten die Autoren 2000 Patienten einschließen und für drei Jahre nachbeobachten. Doch die Rekrutierung erwies sich als schleppend, und so beschloss man, sich mit nur 1200 Patienten zu begnügen und diese fast fünf Jahre lang (im Schnitt 56 Monate) nachzubeobachten.
Im Beobachtungszeitraum der Studie wurden Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität um jeweils 5 Prozent gesenkt. Das Risiko für Krankenhauseinweisungen wurde nochmals um 5 Prozent reduziert. Allerdings war der Unterschied beim primären Endpunkt -der Gesamtsterblichkeit - nicht signifikant.
Die Autoren führen an, dass die Intention-to-Treat-Analyse den wahren Effekt der Behandlung unterschätzt. Denn nur 55 (9 Prozent) der für eine Bypass-Operation vorgesehenen Patienten wurden letztlich doch nicht operiert. Gleichzeitig erhielten 100 (17 Prozent) der ursprünglich der medikamentösen Gruppe zugeordneten Patienten doch einen Bypass.
Bereinigt um diese "Cross-overEffekte" führte die Bypass-Chirurgie in der sogenannten "As Treated"-Analyse dann doch zu einer signifikanten relativen Senkung des Sterberisikos um 30 Prozent. Statistisch höherwertig ist aber die Intention-to-treat-Analyse.
Die Patienten in der operierten Gruppe hatten erwartungsgemäß eine operationsbedingte höhere Frühsterblichkeit. Nach zwei Jahren glichen sich die Mortalitätskurven dann an. (MUC)
