Myotomieren oder dilatieren?

LÖWEN. Als Therapie der Wahl bei Achalasie gilt die laparoskopische Myotomie nach Heller (LHM).

Die Empfehlungen für dieses Verfahren beruhen aber auf Kurzzeitdaten; demnach erzielt die Methode innerhalb eines Beobachtungszeitraums von etwa einem Jahr Erfolgsraten von über 90 Prozent.

Langfristig scheint der Therapieerfolg jedoch abzunehmen.

Dr. An Moonen und Kollegen von der Universität Löwen in Belgien haben nun 201 operierte Achalasiepatienten aus 14 europäischen Kliniken über mindestens fünf Jahre nachbeobachtet (Gut 2015, online 27. November).

105 waren nach Heller operiert worden; die übrigen hatten eine pneumatische Dilatation (PD) per Endoskop erhalten.

Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag bei 6,6 Jahren für die LHM- und bei 6,0 Jahren für die PD-Patienten.

Eckardt-Score von höchstens 3

Folgende Erfolgsraten, definiert als ein Eckardt-Score von höchstens 3, ergaben sich in der Gesamtauswertung: Nach einem Jahr hatten diesen Wert 94 Prozent der LHM- und 90 Prozent der PD-Patienten erreicht; nach zwei Jahren waren es 89 vs. 86 Prozent sowie nach fünf Jahren 84 vs. 82 Prozent.

Der Unterschied war damit insgesamt nicht signifikant. Wie das Team um Moonen berichtet, hatten sich die Symptome bei den beiden Patientengruppen nach fünf Jahren in gleichem Maße gebessert; dies galt für den Druck im unteren Schließmuskel wie für die ösophageale Entleerung.

Auch die Lebensqualität war am Ende der Beobachtungszeit vergleichbar.

Bei den Patienten mit Myotomie blieb der Eingriff in insgesamt 22 Fällen langfristig ohne den gewünschten Erfolg. Nach einem Jahr registrierten die Forscher 8 Therapieversager, zwischen erstem und zweitem Jahr 4 und nach mehr als fünf Jahren noch einmal 6.

In 12 Prozent kam es zum Schleimhautriss. 39 der LHM-Patienten wurden nach vier Jahren endoskopiert; bei 18 Prozent zeigte sich eine Ösophagitis; in der PD-Gruppe betrug dieser Anteil 14 Prozent.

Nicht immer erneute Dilatation nötig

Dafür benötigte jeder vierte Patient mit PD eine erneute Dilatation. Insgesamt hatte die Therapie in dieser Gruppe bei 8 Patienten nicht zum Erfolg geführt. Davon hatten 4 unmittelbar nach dem Eingriff nicht angesprochen.

24 mussten wegen wiederkehrender Symptome nach mehr als zwei Jahren erneut dilatiert werden; davon kam es bei 3 Patienten zum endgültigen Versagen der Methode (definiert als Symptomrückkehr binnen zwei Jahren nach dem Zweiteingriff).

5 Patienten erhielten schließlich noch eine dritte Dilatation (diese war erlaubt, wenn die zweite mehr als zwei Jahre zurücklag); bei einem Patienten verlief auch diese Prozedur nicht erfolgreich.

Eine gefürchtete Komplikation der PD ist die Perforation des Ösophagus. Eine solche ereignete sich bei fünf Prozent der so behandelten Patienten.

In der Studie zogen diese Zwischenfälle jedoch keine weiteren Komplikationen nach sich.

Das Best-Case-Szenario

In einem Best-Case-Szenario, in dem Perforation und Ablehnen einer erneuten Dilatation seitens des Patienten als alternative Risiken betrachtet wurden, lieferte die PD sogar signifikant bessere Ergebnisse; die Erfolgsrate stieg in diesem Fall auf 92% nach fünf Jahren.

Bei einer Achalasie als chronische Erkrankung komme es vor allem auf einen langfristigen Erfolg an, mahnen die belgischen Experten. Langfristig habe es sich gezeigt, dass die PD nicht nur nicht unterlegen, sondern in mancher Hinsicht sogar überlegen sei.

Die Forscher fordern nun weitere Studien, in denen Subgruppen von Patienten definiert werden, die von der einen oder anderen Methode eventuell mehr profitieren.