Rheuma soll nicht nur gelindert werden, das Ziel ist heute Remission

Der Begriff "Frühtherapie" gehört in vielen Fachrichtungen der Medizin inzwischen zum Standardvokabular. Aber in wenigen Fachgebieten dürfte die frühe Therapie zu so sichtbaren und fühlbaren Vorteilen für die Patienten führen wie in der Rheumatologie. Therapieziel ist hier nicht mehr die Linderung einer schicksalhaft progredient verlaufenden Krankheit, Ziel ist die dauerhafte Remission.

"Das ist nicht utopisch, sondern möglich, wenn wir bestimmte Prämissen beachten", sagte die Berliner Rheumatologin Professor Erika Gromnica-Ihle kürzlich bei einer Veranstaltung in Frankfurt am Main. Es geht darum, Gelenkzerstörungen, etwa bei Rheumatoider Arthritis (RA), zu verhindern, Entzündungsprozesse gleichsam umzukehren. Dies bezeichnen Rheumatologen mit Fug und Recht als Paradigmenwechsel. "Was heute möglich ist, davon haben wir früher nur geträumt", meinte Professor Harald Burkhardt von der Uniklinik Frankfurt am Main.

Strukturelle Probleme verzögern die Diagnostik

Doch Träume von RA-Patienten, die auch zehn, 15 Jahre nach Erkrankungsbeginn noch ihre Hände und Finger gut benutzen können, werden nur wahr, wenn die Therapie innerhalb von etwa drei Monaten nach Auftreten der ersten Symptome startet. Rheumatologen hätten deshalb gerne, dass Patienten mit mehr als zwei geschwollenen Gelenken über sechs Wochen und symmetrischem Verteilungsmuster rasch zu ihnen geschickt werden, um den Verdacht auf RA zu klären. Dass dem strukturelle Probleme entgegenstehen, besonders die zu geringe Dichte rheumatologischer Schwerpunktpraxen, wird seit Jahren beklagt.

Bestätigt sich der Verdacht, muss sofort die Therapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD, Disease Modifying AntiRheumatic Drug) eingeleitet werden, also etwa mit Methotrexat (MTX), Leflunomid, Sulfasalazin oder Chloroquin. Hinzu kommt Prednison, von dem inzwischen bekannt ist, dass es nicht nur antientzündlich, sondern ebenfalls krankheitsmodifizierend wirkt.

Wird die Therapie nicht innerhalb eines Zeitfensters von etwa drei Monaten begonnen, hat die Entzündung die Gelenke bereits geschädigt. Die Röntgenbilder sind dann zwar noch unauffällig. Doch was an den Gelenken passiert, erkennt man mit Gelenksonografie oder MRT, wie Gromnica-Ihle am Beispiel einer 41-jährigen Sportlehrerin zeigte.

Gelenksonografie verrät mehr als ein Röntgenbild

Diese war mit Handgelenksschmerzen, später auch Schwellungen beider Knie- und Sprunggelenke zunächst sechs Wochen lang mit Antibiotika und NSAR behandelt worden - erfolglos. Nach weiteren vier Wochen wird bei heftigen Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen eine RA mit hoher entzündlicher Aktivität diagnostiziert. Die Gelenk-Röntgenaufnahmen sind unauffällig, jedoch erkennt man in der Arthrosonografie erste Zeichen der Gelenkzerstörung. Unter einer Therapie mit MTX, Leflunomid und Prednison sowie Kalzium und Vitamin D zur Osteoporose-Prophylaxe kommt die Patientin in Remission.

Mit Kombinationstherapien sind in Studien durchweg bessere Langzeitergebnisse erzielt worden als mit Monotherapien. Besonders aggressiv müssen Patienten mit schlechter Prognose behandelt werden, also etwa Patienten mit Symptomen seit mehr als sechs Monaten, Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide (CCP-Antikörper), positivem Rheumafaktor und radiologischen Erosionen an Händen und/oder Füßen. Klinisch fallen diese Patienten durch Morgensteifigkeit auf, die länger als eine Stunde anhält, durch die Arthritis in mehr als drei Gelenkgruppen sowie bilaterale Kompressionsschmerzen der Metatarsophalangeal-Gelenke.

In solch schweren Fällen sowie bei rascher Krankheitsprogression ist deshalb auch die frühe Therapie mit TNF-alpha-Hemmern zulässig. Auch bei diesen Biologicals haben sich Kombitherapien, besonders mit MTX, stets als wirksamer herausgestellt als die jeweiligen Monotherapien. TNF-alpha-Hemmer verlangsamten nicht nur die radiologisch nachweisbare Gelenkzerstörung wie die DMARDs, sondern sie hemmten die Zerstörungsprozesse, betonte Gromnica-Ihle. Zudem setze die Wirkung schneller ein.

Die Rheumatologin und andere Kollegen sagen aber auch, dass bei vielen RA-Kranken Biologicals nicht nötig würden, wenn früh und adäquat mit DMARDs begonnen wird. So waren in einer finnischen Studie 40 Prozent der Patienten nach zwei Jahren unter DMARD-Kombination in Remission, nach fünf Jahren noch 28 Prozent. Mit dem Biological Etanercept plus MTX waren nach vier Jahren mehr als 40 Prozent der Patienten in Remission.