Rivaroxaban senkt Schlaganfall-Rate bei Vorhofflimmern
Der Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban ist in der Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern eine mindestens ebenbürtige Alternative zur konventionellen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten.
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CHICAGO. Dass Rivaroxaban (Xarelto®) dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin bei der Schlaganfall-Prophylaxe von Patienten mit Vorhofflimmern "nicht unterlegen" ist (wir berichteten), wurde mit der beim AHA-Kongress vorgestellten Studie ROCKET-AF jetzt zweifelsfrei bewiesen.
Ob auf Basis ihrer Ergebnisse für den Faktor-Xa-Hemmer auch eine Überlegenheit in der Wirksamkeit reklamiert werden kann, ist eine Frage der statistischen Datenauswertung.
ROCKET-AF war primär darauf ausgerichtet, die "Nicht-Unterlegenheit" von Rivaroxaban in der Prävention von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien (primärer Endpunkt) bei Vorhofflimmern im Vergleich zu Warfarin nachzuweisen. Dieses Ziel ist nach den Ergebnissen der primären Wirksamkeitsanalyse, die auf den Daten der "Per Protocol"-Population basiert, eindeutig erreicht worden.
Bei dieser Art der Auswertung werden nur die Ereignisse bei denjenigen Patienten berücksichtigt, die ihre laut Prüfplan (protocol) zugewiesene Medikation auch tatsächlich eingenommen haben. Danach betrug die jährliche Rate an Schlaganfällen und systemischen Embolien 1,71 Prozent (Rivaroxaban) und 2,16 Prozent (Warfarin).
Zumindest nach der "Per Protocol"-Analyse hat sich Rivaroxaban in seiner Wirkung zudem als signifikant überlegen erwiesen, wobei die Ereignisrate um 21 Prozent im Vergleich zu Warfarin reduziert wurde (1,70 versus 2,15 Prozent).
Beim Nachweis der Überlegenheit erfolgt die Auswertung der Daten allerdings in der Regel nach dem "Intention-to-treat"-Prinzip (ITT). Dabei werden alle Patienten unabhängig von Protokollverstößen entsprechend ihrer randomisierten Gruppenzuteilung am Ende auch in der Ergebnisauswertung berücksichtigt. Auch die ITT-Analyse ergab eine Reduktion der Ereignisrate durch Rivaroxaban um 12 Prozent, die allerdings statistisch nicht signifikant war.
Bei der Rate klinisch relevanter Blutungen gab es keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen. Allerdings war die Inzidenz intrakranieller Blutungen, schwerer Organblutungen und tödlich verlaufender Blutungen mit Rivaroxaban signifikant niedriger. Ein Hämoglobin- oder Hämatokrit-Abfall sowie Transfusionen wurden hingegen im Vergleich zu Warfarin signifikant häufiger beobachtet.
In die Studie sind mehr als 14 000 Patienten mit Vorhofflimmern aufgenommen worden. ROCKET-AF unterscheidet sich in vielen Aspekten von anderen Studien zur Wirksamkeit von Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern. Die Population dieser Studie weist das mit Abstand höchste Schlaganfall-Risiko auf.
Bei jedem zweiten Studienteilnehmer war es bereits in der Vorgeschichte zu einem Schlaganfall oder zu transitorischen ischämischen Attacken (TIA) gekommen. Die Behandlung mit Rivaroxaban hatte demnach sekundärpräventiven Charakter.
Bei 62 Prozent der Patienten bestand eine Herzinsuffizienz, viele hatten eine eingeschränkte Nierenfunktion. Angesichts der Unterschiede zwischen den Studien erscheint es aus wissenschaftlicher Sicht nicht zulässig, auf Basis der ROCKET-AF-Daten direkte Vergleiche von Rivaroxaban mit anderen Antikoagulanzien zu ziehen.
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