So klappt Psoriasis-Therapie in der Praxis

KÖLN (nsi). Hausärzte behandeln knapp ein Drittel der 1,5 Millionen Patienten mit Psoriasis in Deutschland. Eine Orientierung gibt ihnen die vor kurzem veröffentlichte S3-Leitlinie. Darin wird ein Algorithmus für die systemische und die UV-Behandlung bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris vorgeschlagen.

Psoriatiker machen sechs bis acht Prozent der Patienten in Hausarzt-Praxen aus, berichtete Dr. Diamant Thaci bei einem Kongress in Köln. Dermatologen betreuen etwa ein Drittel der Psoriasis-Patienten, und ein Drittel geht gar nicht zum Arzt.

Jeder dritte Patient braucht systemische Therapie

Bei ungefähr 30 Prozent der Patienten verläuft die Erkrankung mindestens mittelschwer, so dass sie oft außer einer topischen auch eine systemische Behandlung benötigen, sagte der Dermatologe von der Universitätsklinik Frankfurt am Main.

Die von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und dem Bundesverband der Deutschen Dermatologen erarbeitete S3-Leitlinie enthält drei Blöcke: die Phototherapie, die konventionelle systemische Therapie und die Behandlung mit Biologicals. "Wichtig ist, die Basis für die Therapieentscheidungen zu dokumentieren, um später Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit vor allem bei teureren Behandlungen zu rechtfertigen", sagte der niedergelassene Dermatologe Dr. Volker Streit aus Buchholz bei Hamburg. Günstig ist ein Fragebogen, in den die Patienten Gewicht und Größe eintragen, Dauer der Psoriasis, systemische Vortherapien, stationäre Aufenthalte und Kuren, Gelenkbeteiligung und Begleitererkrankungen wie Diabetes. "Der Fragebogen wird eingescannt, das spart bei der Dokumentation Zeit", sagte Streit auf einem Symposium von Abbott.

Für die topische Behandlung stehen zum Beispiel Steroide und Vitamin-D3-Analoga zur Verfügung. Die Wirksamkeit sollte nach zwei bis sechs Wochen beurteilt werden. Ist sie unzureichend, sei erste Wahl für die Phototherapie die UVB-Schmalband-Behandlung (311 nm), entweder als Mono- oder Kombinationstherapie zum Beispiel mit Acitretin, sagte Thaci. UVB-behandelte Patienten haben der S3-Leitlinie zufolge kein erhöhtes Risiko für spinozelluläre Karzinome. Bei stärker entzündlicher Psoriasis könne die PUVA-Behandlung bevorzugt werden, so Thaci.

Ist die Phototherapie ausgeschöpft oder gebe es Kontraindikationen, ist die nächste Stufe eine konventionelle systemische Behandlung. Therapieziel sei eine Reduktion des Dermatology Life Quality Index (DLQI) auf einen Wert von fünf oder darunter, sagte Thaci. Der PASI (psoriasis area and severity index) solle sich um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangsbefund bessern. Einstieg bei der systemischen Behandlung seien Fumarsäureester. "Die Dosis sollte innerhalb von etwa fünf Wochen langsam gesteigert werden", riet Dr. Ingo Haase von der Universitätsklinik Köln. Wirken Fumarsäureester nicht genug, kommen Methotrexat und Ciclosporin in Betracht.

Trotz seiner potentiellen Leber- und Knochenmarktoxizität eigne sich Methotrexat eher für die Langzeittherapie als Ciclosporin, sagte Thaci. Ciclosporin ist den Leitlinien zufolge wirksamer als Methotrexat, und der Effekt setzt rascher ein. "Wenn der Patient im Winter zum Beispiel einen akuten Schub hat, könnte Ciclosporin geeignet sein", sagte Thaci. In der Langzeitbehandlung besteht für Ciclosporin jedoch ein erhöhtes Risiko für Nierenschäden, Hypertonie und Lymphome. Acitretin sei als Monotherapie im Vergleich zu anderen Optionen deutlich weniger wirksam und stehe in der konventionellen systemischen Therapie an letzter Stelle.

Nach herkömmlicher Therapie kommen Biologicals infrage

Sind UV- und konventionelle systemische Behandlung ausgeschöpft oder kontraindiziert, sollte den Leitlinien zufolge die Verschreibung von Biologicals erwogen werden. "Die verstärkte Produktion von Tumornekrosefaktor alpha ist entscheidend für die Pathogenese der Psoriasis", sagte Thaci. Das bestätigten Ergebnisse aus diesem Jahr. Ziel ist, mit einer TNF-alpha-Blockade schwere Verläufe zu verhindern.

Dafür stehen derzeit Etanercept, Infliximab und Efalizumab zur Verfügung. Für Adalimumab, einen humanen, monoklonalen IgG1-Antikörper gegen TNF-alpha, hat die europäische Zulassungsbehörde EMEA vor kurzem ein positives Votum für eine Erweiterung der Indikation auf moderate bis schwere, chronische Plaque-Psoriasis erwachsener Patienten gegeben. Bislang ist Adalimumab (Humira®) zur Behandlung bei rheumatoider Arthritis, bei Psoriasis-Arthritis, bei ankylosierender Spondylitis und Morbus Crohn zugelassen.

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