Update zur Pharmakotherapie

MANNHEIM. Bei den meist diffusen chronischen abdominellen Schmerzen ist die Lokalisation oft schwer zu finden. Ob eine maligen Erkrankung, eine chronische Entzündung oder Ischämie, eine Stoffwechselerkrankung, chronische Pankreatitis, Ulkuskrankheit oder ein Reizdarmsyndrom dahinter steckt, muss differenzialdiagnostisch geklärt werden, erinnert Dr. Viola Andresen vom Israelitischen Krankenhaus Hamburg beim Refresher-Kurs "Abdominal-/ Beckenschmerz" im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses. Neben der Ursache müsse dann auch der Schmerz therapiert werden.

Therapie gemäß Stufenschema

Gemäß Stufenschema sollte mit peripheren Analgetika begonnen werden, wobei klassische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) aufgrund ihrer gastroenterologischen Nebenwirkungen ungern gegeben würden. Auch Paracetamol (keine Dauertherapie wegen Hepatotoxizität!) und Coxibe (potenzielle kardiale Nebenwirkungen) seien generell nicht an Bord. Dagegen werde Metamizol gern gegeben, da es auch spasmolytisch und damit gut bei Koliken wirke.

Reichen periphere Analgetika nicht aus, kommen in Stufe zwei und drei schwach beziehungsweise stark wirksame Opioide – gegebenenfalls in Kombination mit peripheren Analgetika – zum Einsatz. Dies gelte allerdings nur, wenn die gastrointestinale Funktion nicht bereits im Sinne einer Obstipation eingeschränkt sei. Dann sollte zusätzlich ein PAMORA (peripher agierender µ-Opioid-Rezeptor Agonist) gegeben werden, um die Effekte an den gastrointestinalen µ-Rezeptoren auszuschalten, riet Andresen.

Als weitere, in der Gastroenterologie verwendete Therapieansätze nannte Andresen Muskelrelaxanzien wie Butylscopolaminiumbromid bei Krämpfen und Koliken sowie Gabapentin, Pregabalin oder Amitriptylin bei neuropathischer Schmerzkomponente. Invasive Verfahren, wie ein Periduralkatheter oder die bildgebungsgestützte Blockade des Truncus coeliacus, zum Beispiel bei Schmerzen im Zusammenhang mit einem Pankreaskarzinom, kommen nur im Notfall zum Einsatz.

Patienten durchtesten!

Da das Ende der Obstipation bei Reizdarmsyndrom nicht das Ende der Schmerzen bedeute, müssten diese gezielt behandelt werden, sagte die Gastroenterologin. Zugelassen ist in dieser Indikation das Spasmolytikum Mebeverin (3 x 135 mg/d). Da es keine Prädiktoren für ein Therapieansprechen gäbe, riet Andresen dazu, alle Patienten bis zu dem Mechanismus durchzutesten, der ihnen helfe. Bei Mebeverin gehen die Symptome im Schnitt um 60 Prozent zurück, bei einigen Patienten allerdings kaum, bei einer Minderheit dagegen sehr stark. Da gelte es auszutesten.

Bei refraktären Reizdarmpatienten mit begleitender Diarrhoe kann darüber hinaus ein Therapieversuch mit einem 5-HT3-Rezeptorblocker (in Deutschland Ondansetron) unternommen werden. Die Patienten müssen das Medikament jedoch aus der eigenen Tasche bezahlen. Für diese Untergruppe könnte mit Eluxadolin, einem kombinierten µ-Opioid-Agonisten / d-Opioid-Antagonisten, bald eine neue Option zur Verfügung stehen. In einer Studie an knapp 2500 Patienten kam es beim kombinierten Endpunkt aus Schmerzen und Durchfall zu einer signifikanten Besserung gegenüber Placebo. Die EMA-Zulassung ist bereits erfolgt.

Für Reizdarmpatienten mit Obstipation gibt es derzeit keine spezifische Therapieoption. Bis 2014 stand der inzwischen nicht mehr vermarktete Guanylatcyclase-C-Rezeptorantagonist Linaclotid zur Verfügung, für den eine signifikante Besserung der Bauchschmerzen nachgewiesen ist.