Hintergrund
Vorhofflimmern: Katheterablation auf Erfolgskurs
Neue Studiendaten stützen die Empfehlung, die Ablationstherapie bei ausgewählten Patienten mit Vorhofflimmern als First-Line-Option zu nutzen. Sie belegen eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zur Therapie mit Antiarrhythmika bei zuvor nicht behandelten Patienten.
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Die kathetergestützte Ablationstherapie als Methode zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern durchläuft derzeit eine rasante Entwicklung.
Ziel der Ablation ist, Trigger des Vorhofflimmerns zu eliminieren oder vom arrhythmogenen Substrat zu trennen und/oder dieses Substrat so zu verändern, dass sich die Arrhythmie nicht mehr ausbreiten kann. Das geschieht heute am häufigsten durch die Pulmonalvenenisolation.
Die meisten Leitlinien sind bezüglich der Ablationstherapie noch eher restriktiv. Empfohlen wird sie in der Regel bei symptomatischen Patienten, bei denen mindestens ein vorangegangener Therapieversuch mit Antiarrhythmika nicht erfolgreich war.
Einzig die 2010 aktualisierten europäischen Leitlinien gehen schon einen kleinen Schritt weiter: Danach kommt in ausgewählten Einzelfällen nach Absprache mit dem Patienten die Katheterablation als Rhythmus erhaltende Behandlung der ersten Wahl schon heute in Betracht.
Ein Kollektiv von relativ gesunden Patienten
Diese noch sehr vorsichtige Empfehlung (Empfehlungsgrad IIb) wird demnächst wohl mit mehr Nachdruck formuliert werden können. Denn aktuell beim Kongress "Heart Rhythm 2012" in Boston vorgestellte neue Studiendaten stärken der Ablationstherapie als First-Line-Option klar den Rücken.
In die RAAFT-2 benannte randomisierte Studie, die Dr. Carlos Morillo aus Hamilton/Kanada vorgestellt hat, waren 127 relativ junge Patienten mit symptomatischem paroxysmalem (87,5 Prozent) oder persistierendem Vorhofflimmern aufgenommen worden, davon die meisten an Zentren in Kanada und Deutschland.
Die Studienteilnehmer, die so gut wie keine kardiovaskulären Begleiterkrankungen und insofern auch ein sehr niedriges Schlaganfallrisiko hatten, waren zuvor nicht mit Antiarrhythmika behandelt worden.
Das Studienprotokoll sah vor, dass die der Radiofrequenz-Ablationstherapie zugeteilten Patienten innerhalb von vier bis sechs Wochen dieser Intervention unterzogen werden.
In der Vergleichsgruppe mit medikamentöser Therapie gewährte man 90 Tage für die Einstellung auf die gewählten Antiarrhythmika, am häufigsten Flecainid und Propafenon.
In der Nachbeobachtung verließ man sich nicht allein auf die Dokumentation symptomatischer Rezidive. Zur Erfassung auch von asymptomatischen Arrhythmie-Rückfällen wurden alle Patienten ab dem dritten Monat mit einem transtelefonischen Monitor (TTM) ausgestattet.
Die Nachbeobachtung betrug bis zu zwei Jahre (im Schnitt 21 Monate). Primärer Endpunkt war die in dieser Zeit akkumulierte Rate der per EKG oder TTM objektivierten symptomatischen und asymptomatischen Rezidive (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, atrialen Tachykardien).
Arrhythmie-Rezidive signifikant reduziert
Mit 55 Prozent im Vergleich zu 72 Prozent war diese Rate in der Gruppe mit Ablation signifikant niedriger, so das von Morillo präsentierte Hauptergebnis. Die relative Risikoreduktion durch die Ablation gab er mit 46 Prozent an.
Auch die Rate der im EKG bestätigten symptomatischen Arrhythmie-Rezidive (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, atrialen Tachykardien) wurde durch die interventionelle Therapie signifikant reduziert (47 versus 59 Prozent).
Erneutes Auftreten von symptomatischem Vorhofflimmern wurde bei 41 Prozent (Ablation) und 57 Prozent (Medikation) aller Patienten festgestellt - auch dies ein signifikanter Unterschied zugunsten der Ablation.
Auch in puncto Sicherheit schnitt die Ablation gut ab: Die Rate dafür relevanter Ereignisse und Komplikationen betrug 7,7 Prozent, im Vergleich zu 19,5 Prozent in der Gruppe mit Antiarrhythmika.
Allerdings sind hier qualitative Unterschiede zu bedenken: Während in der Gruppe mit Ablation Tamponaden das Gros der Komplikationen bildeten, waren es in der Vergleichsgruppe vor allem Therapieabbrüche etwa infolge proarrhythmischer Effekte der Antiarrhythmika. Zu Todesfällen kam es in keiner von beiden Gruppen.
Nach Ansicht von Morillo stützen diese Ergebnisse die Strategie, die Radiofrequenz-Ablation mit dem Ziel der Pulmonalvenenisolation künftig als First-Line-Therapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern zu nutzen.
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