Wann Stent, wann Bypass?

MANNHEIM. Im August 2018 ist eine aktualisierte Version der ESC-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation veröffentlicht worden. Professor Franz-Josef Neumann, Universitäts-Herzzentrum Freiburg in Bad Krozingen, informierte darüber bei der DGK-Jahrestagung in Mannheim.

Die Leitlinien attestieren, dass sowohl die Katheterintervention als auch die Bypass-Op in bestimmten Fällen die Prognose von Patienten mit stabiler KHK verbessern können.

Eine prognostische Indikation ist etwa bei Stenosen des linken Hauptstamms (> 50%), proximalen Stenosen des Ramus interventricularis anterior (RIVA) und bei koronarer Mehrgefäßerkrankung in Kombination mit einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion (LVEF < 35%) gegeben.

Es werden evidenzbasierte Kriterien angeführt, die definieren, wann welches der beiden Verfahren bei stabiler KHK angewendet werden sollte. Die Wahl hängt wesentlich von der anatomischen Komplexität der Koronarerkrankung und von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus ab.

SYNTAX-Score und STS-Score

Die Leitlinien empfehlen, zur Bewertung der Koronaranatomie bei Patienten mit Hauptstamm-Stenose und/oder Mehrgefäßerkrankung den SYNTAX-Score heranzuziehen (Klasse 1). Zur Abschätzung des Mortalitäts- und Morbiditätsrisikos im Fall einer Bypass-Op sollte der STS-Score genutzt werden (Klasse 1).

Grundsätzlich gilt: Je komplexer die Koronaranatomie, desto stärker kommt – ein niedriges Operationsrisiko vorausgesetzt – die Bypass-Op als Option in Betracht. Bei klinisch stabilen Patienten mit koronarer 1- oder 2-Gefäßerkrankung mit und ohne RIVA-Stenose wird der PCI grundsätzliche eine Klasse-1-Empfehlung zugesprochen. Die Bypass-Op erhält bei Patienten mit RIVA-Stenosen ebenfalls eine Klasse-1-Empfehlung, bei Patienten ohne entsprechende Stenosen eine IIa-Empfehlung.

Bei KHK-Patienten mit Hauptstammstenose ist die chirurgische Revaskularisation unabhängig vom SYNTAX-Score ausnahmslos eine Option (Klasse 1).

Für die PCI relativiert sich die Empfehlung dagegen am SYNTAX-Score. Bei niedrigem Score (0 – 22) ist die PCI eine bezüglich Empfehlungsstärke gleichwertige Alternative zur Bypass-Op (Klasse 1). Bei mittlerem SYNTAX-Score reicht es noch zu einer IIa-Empfehlung für die PCI, die aber bei hohem Score (> 33) der Bypass-Op generell den Vortritt lassen muss.

PCI erwägen, wenn Patient Op ablehnt

Lehnt der Patient nach adäquater Beratung durch ein Herzteam eine Op ab, sollte eine PCI erwogen werden, so Neumann. Auch bei Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung mit und ohne Diabetes ist die Bypass-Op durchweg eine Option (Klasse 1). Der PCI kann dagegen eine Klasse-1-Empfehlung nur bei Patienten ohne Diabetes im Fall eines niedrigen SYNTAX-Scores beanspruchen.

Neu ist unter anderem, dass man sich im diagnostischen Prozedere speziell vor Durchführung einer PCI nicht allein auf die Koronarangiografie verlassen sollte. „Die funktionelle Relevanz ist entscheidend,“ betonte Neumann. Deshalb seien weitere funktionelle Messungen notwendig. Genannt werden etwa die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) und die iFR (Instantaneous wave-free Ratio). (ob)