Was bei Asthma der Blick durchs Mikroskop verrät

Essen. Asthma bronchiale ist ein Syndrom mit verschiedenen pathophysiologischen Hintergründen. Etwa drei bis vier Prozent aller Betroffenen haben ein schweres Asthma. Das heißt: Trotz hoch dosierter inhalativer Steroide (ICS), langwirksamer Bronchodilatatoren und/oder systemischer Steroide sowie bei guter Adhärenz sind die Symptome unzureichend kontrolliert. „Schweres Asthma ist in erster Linie eine Erkrankung des Erwachsenenalters“, berichten Dr. Margarete Olivier von der Universitätsklinik Essen und Kollegen. Es beginne meist in der dritten Lebensdekade (Pneumologe 2021; 18: 366-377). Nur bei etwa fünf Prozent aller Kinder mit Asthma liege ein schweres Asthma vor.

Allergisches Asthma beginnt typischerweise im Kindesalter. Wenn die Erkrankung dagegen im Erwachsenenalter beginnt, scheinen Allergien seltener einer Rolle zu spielen. Olivier und ihre Kollegen weisen jedoch auf eine Analyse der International Severe Asthma Registry (ISAR)-Daten hin, wonach die Hälfte aller erwachsenen Patienten mit schwerem Asthma eine allergische Rhinitis hat, jeder fünfte Patient eine chronische Rhinosinusitis und jeder zehnte eine atopische Dermatitis. Daher sei bei jedem Patienten mit schwerem Asthma die genaue allergologische Anamnese und gezielte Allergiediagnostik obligat. Denn dies wirkt sich auf die Therapieentscheidung aus.

Saisonal erhöhte Morbidität

Eine saisonal gesteigerte Asthmamorbidität lässt sich unter anderem bei Sensibilisierung gegen Baum- und Gräserpollen sowie Alternaria nachweisen. Der Klimawandel intensiviert und verlängert diese Phasen. Stürme sind mit intensivem Flug von Alternaria-Sporen verbunden, die schwere Asthmaattacken provozieren können. Aber auch ganzjährige Allergene von Hausstaubmilben, Tierhaaren und Pilzen können die Schwere des Asthmas bestimmen.

Besonders in Bezug auf Haustiere gebe es die klare Empfehlung zur Allergenvermeidung, wenn der Zusammenhang zwischen Allergenexposition und verschlechterter Asthmakontrolle gesichert sei, so die Essener Pneumologen. Sie weisen außerdem darauf hin, dass bei etwa 20 Prozent aller erwachsenen Asthma-Patienten eine allergische Sensibilisierung gegen Alternaria, Cladosporium oder Aspergillus fumigatus besteht. „Bei Patienten mit schwerem Asthma zeigt sich in 70 Prozent eine Sensibilisierung gegen Pilzallergene, assoziiert mit schlechterer Asthmakontrolle, fixierter bronchialer Atemwegsobstruktion und der Entwicklung von Bronchiektasen.“

Für die Diagnostik und Therapie des schweren Asthmas halten Olivier und Kollegen eine individuelle phäno- und endotypische Charakterisierung unter anderem als allergisch, eosinophil oder nichteosinophil beziehungsweise „T2(Typ-2)-hoch“ oder „T2- niedrig“ anhand von Biomarkern und klinischen Parametern für unverzichtbar. Für das schwere allergische und das schwere T2-hohe Asthma seien die modernen Biologika eine wesentliche Weiterentwicklung der personalisierten Medizin.

Meist findet sich bei schwerem Asthma eine hohe Zahl von Eosinophilen im Sputum (>3 Prozent) und im Blut (>300 Zellen/μl). Etabliert ist inzwischen die FeNO (fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid)-Messung (>50 ppb bei Erwachsenen) als indirekter Nachweis der eosinophilen Entzündung. Zu beachten ist, dass unter ICS-Therapie deutlich niedrigere Grenzwerte gelten. Künftig könnten in der Diagnostik weitere Biomarker wie das IL-13-induzierte Periostin oder EDN (eosinophil-derived neurotoxin) bedeutsam werden.

Einsatz von Biologika

Im Vergleich weniger gut verstanden wird derzeit das T2-niedrige Asthma. Hierbei ist die Entzündung eher durch TH1- und TH17-Zellen vermittelt. Im Sputum finden sich vermehrt Neutrophile, es gibt eine Assoziation zu Adipositas. Biomarker zur Charakterisierung dieser Asthmaform für die klinische Routine existieren bislang nicht.

Bevor der Einsatz von Biologika bei schwerem Asthma erwogen wird, soll die konventionelle und leitliniengerechte Therapie über mindestens drei Monate konsequent fortgeführt werden. Die in der klinischen Praxis noch verbreitete Dauertherapie mit systemischen Steroiden muss aufgrund ihrer Nebenwirkungen und Folgen unbedingt vermieden werden.

Bislang zugelassene Biologika sind der IgE-Antikörper Omalizumab, die Interleukin(IL)-5-Antagonisten Mepolizumab und Reslizumab, der IL-5-Rezeptor-Antagonist Benralizumab sowie Dupilumab, ein Antikörper gegen die IL-4-Rezeptor-α-Kette. Die Auswahl orientiert sich am klinischen Phänotyp, verfügbaren Biomarkern und dem Zulassungsstatus entsprechend der Altersgruppe. Auch Komorbiditäten wie eine atopische Dermatitis beeinflussen die Entscheidung.

Bei unzureichendem Ansprechen ist die Umstellung auf ein anderes Biologikum erfolgversprechend, da es bei der Orientierung am klinischen Phänotyp Überschneidungen zwischen allergischem und eosinophilen Asthma gibt. Unter bestimmten Umständen komme auch bei schwerem allergischem Asthma die Allergen-spezifische Immuntherapie infrage, so die Autoren. Eine Voraussetzung ist die stabile Asthmakontrolle. Prinzipiell empfehlen sie, die multiprofessionelle Diagnostik und Therapie von Patienten mit schwerem Asthma in einem Zentrum vornehmen zu lassen.