Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 2

Auf den von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) empfohlenen sofortigen Einsatz von Metformin in der ersten Behandlungsstufe zusammen mit Ernährungs- und Bewegungstherapie wurde im ersten Teil der Serie bereits hingewiesen.

Bei Metformin ergibt sich aber noch anderes, was mindestens einen scheinbaren Widerspruch darstellt. So fürchten wir seit den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts die mit der Biguanidtherapie zu Recht in Zusammenhang gebrachte Lactazidose, die unter Phenformin und Buformin ein solches Ausmaß annahm, dass diese Substanzen aus dem Handel genommen wurden.

Natürlich dachte man und denkt zum Teil heute noch, dass für Metformin dasselbe gilt. Dies ist aber offenbar so nicht richtig. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Lactazidosen bei Metformin nicht häufiger sind als bei Diabetikern unter anderer Therapie.

Vielleicht liegt das aber auch daran, dass nach den schlechten Erfahrungen mit den übrigen Biguaniden die Kontraindikationen für Metformin (zum Beispiel kein Einsatz der Substanz bei Niereninsuffizienz) bisher besonders streng eingehalten wurden. Wichtiger aber ist sicher, dass aufgrund des Metabolismus - einschließlich der Elimination - von Metformin in der Tat kaum ein Lactazidose-Problem bestehen dürfte. Trotzdem sollte sicherheitshalber gerade diese Kontraindikation nicht aufgeweicht werden.

Für die anderen nicht-insulinotropen Substanzen sind ebenfalls Anmerkungen zu machen: So ist es ein offenbarer Widerspruch, dass für Pioglitazon in der ProActiv-Studie eine verminderte kardiovaskuläre Letalität ermittelt werden konnte, während Professor Steven Nissen für Rosiglitazon das Gegenteil festgestellt haben wollte. Dieser Widerspruch hat sich aber dadurch aufgelöst, dass in der RECORD-Studie und bei anderen Beobachtungen eine kardiovaskuläre Schädigung durch Rosiglitazon so nicht beobachtet werden konnte, allerdings auch kein positiver Effekt wie unter Pioglitazon.

Ein krasser Widerspruch ist bei den insulinotropen Substanzen festzustellen. Gerade bei den DMP's und auch in den neuen Rahmenvereinbarungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und der kassenärztlichen Bundesvereinigung wird immer wieder auf den Wert der - billigen! - Medikation mit Glibenclamid verwiesen. Dabei steht längst fest, dass dieser Sulfonylharnstoff - und in Grenzen auch Glimepirid - zu schweren, ja tödlichen Hypoglykämien führen kann und in der Therapie nichts mehr zu suchen hat.

Ein wesentlicher Vorteil in der oralen Diabetestherapie hat sich ergeben durch die DPP-4-Hemmer, also von Substanzen, die den Abbau des körpereigenen GLP-1 durch die Hemmung des Enzyms Dipepdidylpeptidase-4 verzögern und das wichtige Inkretin zu seiner günstigen Stoffwechselwirkung bringen lassen: DPP-4-Hemmer wirken sowohl insulinotrop als auch nicht-insulinotrop, wobei die Blutzuckersenkung nur bei Hyperglykämie, also ohne folgende Hypoglykämie dominiert. Die DPP-4-Hemmer werden oft als Gliptine zusammengefasst.

Dabei ist zu bedenken, dass die einzelnen Substanzen äußerst unterschiedliche chemische Strukturen haben. Auch ist die Spezifität für DPP-4 unterschiedlich, da die hier fast singuläre Wirkung von Sitagliptin auf DPP-4 für die anderen Substanzen nur in Grenzen gilt, was aber ohne wesentliche praktische Bedeutung ist.

Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten - diesen Themen widmet sich Professor Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren. 1967 hat Mehnert die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht. Er hat auch das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland ins Leben gerufen. Mehnert ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

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