Wie Ärzte Schmerz bei Parkinson gezielt behandeln

Stuttgart. Die Prävalenz von Schmerzen unter Parkinsonpatienten ist schwer abzuschätzen und wird in Publikationen mit 40–80 Prozent angegeben, wie Professor Wolfgang Jost von der Parkinson-Klinik Ortenau, Wolfach aus Anlass des diesjährigen Neurologenkongresses berichtete. In einer Studie aus dem Jahr 2017 gaben 95 Prozent der Befragten Schmerzen an, bei fast einem Viertel lautete die Diagnose „Schmerzsyndrom“ oder „Schmerzerkrankung“.

Chronische Schmerzen von mehr als sechs Monaten Dauer gaben 61 Prozent an, Schmerzattacken in den letzten vier Wochen 79 Prozent, davon gut die Hälfte als mehrmals täglich auftretend. Eine Häufung zu einer bestimmten Tageszeit fand sich nicht. Etwa die Hälfte der Parkinsonpatienten fühlte sich im täglichen Leben von den Schmerzen deutlich oder schwer beeinträchtigt.

Die Schmerzerfassung und -differenzierung bei Parkinson ist schwierig. Zum einen würden Patienten ihrem Neurologen Schmerzen oft verschweigen, auch wenn diese häufig und stark seien, erläuterte Jost. Denn sie bringen die Schmerzen nicht mit ihrer Erkrankung in Zusammenhang, zumal oft der Rücken betroffen ist. Erste Anlaufstelle für die Beschwerden ist daher der Orthopäde. Etwa zwei Drittel der Patienten glaubten zwar, dass der Morbus Parkinson den Schmerz unter anderem wegen Fehlhaltungen verstärke, nicht aber, dass er die Ursache für die Schmerzen sei, sagte Jost. Zudem konzentrierten sich Ärzte und Patienten meist mehr auf die motorischen Symptome.

Keine geeigneten Schmerzskalen

Ein weiteres Hindernis für die Schmerzerfassung sei, dass es keine geeigneten Schmerzskalen gebe. Die King’s PD Pain Scale habe sich zwar etabliert, eigne sich aber nicht für Schmerztherapeuten, da sich die sieben Domänen überschneiden und die Fragen unspezifisch seien. „Die King’s PD Pain Scale ist das Beste, was wir haben, aber nicht gut genug für den Parkinsonologen,“ stellte Jost daher klar. Ähnlich problematisch sei die Einteilung von Parkinsonschmerzen nach Ford. Sie unterscheide muskuloskelettale, arthritische/artikuläre und neuropathische Schmerzen, Schmerzen wegen Dystonie, Schmerzen wegen Rigor/Bradykinese, Unbehagen bei Akathisie, Restless-Legs-Syndrom und zentrale Schmerzen, was aber nur begrenzt sinnvoll sei.

Etwa die Hälfte der Parkinsonpatienten nimmt laut Jost Analgetika, drei Viertel erhalten irgendeine Schmerztherapie, darunter Physiotherapie, Massagen und Rehamaßnahmen. Die Wirkung halte oft aber weniger als vier Wochen an. Wie Jost in einem aktuellen Review ausführt, treten sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzen im Kontext eines Parkinsons auf, manche sind parkinsonassoziiert, andere nicht (Expert Opin Pharmacother 2019; 15:1847-54). Daher erfordere die Diagnose eine differenzierte Anamnese und exakte Untersuchung. In der Therapie würde Vieles eingesetzt – von Dopaminergika über Opioide, NSAR/Metamizol, Antikonvulsiva und Antidepressiva bis hin zu Cannabinoiden, allerdings überwiegend ohne relevante Datenbasis.

Expertenfazit

Die Schmerztherapie sei letztlich unspezifisch und berücksichtige die speziellen Erfordernisse von Parkinsonpatienten nicht. Einer Metaanalyse aus 2018 zufolge ist Safinamid am effektivsten, gefolgt von Cannabinoiden und Opioiden, wohingegen Dopaminagonisten wenig wirksam waren (Neuroepidemiology 2018; 51:190-206). Jost gab zu bedenken, dass es unklar sei, wie viel des Effektes von Safinamid auf das Konto der Motorik und nicht der Schmerzen gehe.

Das Fazit des Experten lautet daher: In Schritt 1 sollten die Dopaminagonisten optimal eingestellt, dann Physiotherapie verordnet werden. Reiche dies nicht aus, sollten Analgetika zum Einsatz kommen, Opioide erst als letzter Schritt.