Wie riskant ist Antikoagulation?

MANNHEIM. Zwar gibt es zum "Umgang mit Antikoagulation bei Operationen an der Haut" eine deutsche S3-Leitlinie, die zugrunde liegenden Studien sind jedoch überwiegend klein und retrospektiv angelegt. Im Alltag wird das perioperative Management weiterhin sehr unterschiedlich gehandhabt.

Um die Blutungsrisiken bei hautchirurgischen Patienten unter Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern besser einschätzen zu können, hat die Dermatosurgical Study Initiative (DESSI) der Deutschen Gesellschaft für Dermatochirurgie im Jahr 2011 die bisher größte prospektive Untersuchung begonnen. Die Ergebnisse wurden jetzt im Journal der European Academy of Dermatology and Venerology veröffentlicht (JEADV 2017; online 19. Januar).

Danach sind schwere Blutungen bei Hauteingriffen insgesamt selten; unter gerinnungshemmenden Wirkstoffen ist das Risiko generell leicht erhöht. Trotzdem raten die Studienautoren um Privatdozent Wolfgang Koenen von der Uniklinik Mannheim, eine Therapie mit Plättchenhemmern nicht zu unterbrechen.

Auch Vitamin-K-Antagonisten (VKA) können in der Regel weitergegeben werden. Auf die häufige Praxis der "Überbrückung" mit Heparin sollte verzichtet werden.

Über 9000 Studienteilnehmer

An der Studie waren 9154 konsekutive Patienten aus neun hautchirurgischen Zentren (Bochum, Darmstadt, Leipzig, Ludwigshafen, Mannheim, München, Münster, Münster-Hornheide, Tübingen) beteiligt. Die meisten Eingriffe galten Basalzellkarzinomen, malignen Melanomen und Plattenepithel-Ca, gefolgt von anderen Tumoren, Hydradenitis suppurativa/Acne inversa (HS/AI) (HS/AI) und phlebologischen Indikationen. Meistens wurde im Kopf-Hals-Bereich operiert.

Insgesamt wurde bei 7,14 Prozent der Patienten eine postoperative Blutung registriert, wobei die Notwendigkeit eines Verbandswechsels bereits als Blutung gewertet wurde. Schwere Blutungen, die ärztliches Eingreifen erforderten, ereigneten sich bei 83 Patienten (0,91 Prozent).

Sie konnten meist mit dem Elektrokauter gestillt werden, nur bei 15 Patienten, also 0,16 Prozent aller Patienten, verliefen sie ungünstiger, mit Revisions-Op (n = 9), Transfusion (n = 2) oder Nekrose (n = 4).

Von den Patienten, die zum Zeitpunkt der Op ein bzw. zwei Gerinnungshemmer erhielten (n = 330 bzw. 424), erlitten 1,50 bzw. 1,18 Prozent eine schwere Blutung. Von den Patienten ohne antithrombotische Therapie waren es nur 0,53 Prozent (n = 27).

Bis auf eine Ausnahme handelte es sich dabei um Patienten, die nie gerinnungshemmend behandelt worden waren. Von den 325 Patienten, die eine antithrombotische Therapie unterbrochen hatten, entwickelte nur ein einziger – ein vormaliger ASS-Anwender – eine schwere Blutung.

Bei fortgesetzter Behandlung mit nur einem Gerinnungshemmer ereigneten sich die meisten Blutungskomplikationen mit Clopidogrel (2,86 Prozent, 3/105), gefolgt von Phenprocoumon (2,28 Prozent, 15/657), ASS (1,42 Prozent, 18/1267) und niedermolekularen Heparinen (NMH: 0,6 Prozent, 6/1014). Die Raten unter zwei Antithrombotika variierten zwischen 3,57 Prozent (ASS plus Clopidogrel) und 1,32 Prozent (ASS plus NMH).

Die mit 9,26 Prozent höchste Blutungsquote überhaupt hatten Patienten, die Phenprocoumon vorübergehend durch ein NMH ersetzt hatten.

Die Behandlung mit einem Antithrombotikum erwies sich auch in einer multivariaten Analyse als Risikofaktor für eine Blutung. Weitere Faktoren, die mit dem Blutungsrisiko korrelierten, waren INR, Defektlänge, perioperativer Antibiotikagebrauch, HS/AI und Alter.

Autoren geben Empfehlungen

Aufgrund der umfangreichen Daten geben die Studienautoren folgende Empfehlungen für das Management von Patienten mit Operationen an der Haut:

- Eine Behandlung mit Thrombozytenhemmern wie ASS und Clopidogrel sollte nicht unterbrochen werden. Bei einer dualen Plättchenhemmung ist aber zu prüfen, ob der Eingriff verschoben werden kann, bis der Patient auf eine Monotherapie umgestellt wird. Ist das nicht der Fall, soll unter der Kombinationstherapie operiert werden.

- Zu den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) liefert die Studie keine Daten. In der Regel wird empfohlen, die Therapie 24 Stunden vor einer Op abzusetzen und frühestens eine Stunde postoperativ wieder aufzunehmen.

- Die Unterbrechung der Einnahme von VKA ist selbst bei hautchirurgischen Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko nicht notwendig, sofern der Patient keine positive Blutungsanamnese hat. Sind in der Vorgeschichte spontane Hämatome oder intraoperative Blutungen aufgetreten, wird geraten, erst die INR zu bestimmen und mit dem Operieren zu warten, bis sie im therapeutischen Bereich liegt.

- Das Bridging einer VKA-Therapie mit NMH sollte unterbleiben.