Fehlverhalten im Gesundheitswesen

AOK Rheinland/Hamburg: Zahl der Betrugsfälle unverändert hoch

Die meisten Betrugsfälle gibt es nach Angaben der AOK Rheinland/Hamburg im Bereich Pflegedienst. Fälle im ambulanten ärztlichen Bereich spielten dagegen eine untergeordnete Rolle.

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Insgesamt 1413 Betrugsfälle ist die AOK Rheinland/Hamburg in den vergangenen beiden Jahren nachgegangen.

Insgesamt 1413 Betrugsfälle ist die AOK Rheinland/Hamburg in den vergangenen beiden Jahren nachgegangen.

© pusteflower9024 / stock.adobe.com

Düsseldorf. Pflegedienste waren in den Jahren 2020 und 2021 bei der AOK Rheinland/Hamburg erneut der Schwerpunkt bei den Verdachtsfällen auf Korruption, Abrechnungsbetrug und anderes Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Verdachtsfälle im ambulanten ärztlichen Bereich spielten dagegen eine untergeordnete Rolle.

Insgesamt 1413 Fällen ist die Kasse in den vergangenen beiden Jahren im Rheinland und in Hamburg nachgegangen. Das sind fast genauso viele wie im Zeitraum 2018 und 2019 mit 1432.

Deutlich reduziert hat sich dagegen der entstandene Schaden. Er reduzierte sich von 11,6 Millionen Euro auf 2,4 Millionen Euro. Der Grund: 2018/2019 gab es bei der AOK Rheinland/Hamburg einen extrem hohen Schaden im Arzneimittelbereich.

Rückforderungen in Höhe von 1,5 Millionen

Von den 1413 Fällen 2020 und 2021 entfielen 769 auf Pflegedienste verbunden mit Rückforderungen in Höhe von 1,5 Millionen Euro. Verdachtsfälle bei niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind dagegen eher selten, sagt Simone Lötzer, Leiterin der Stabsstelle Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK Rheinland/Hamburg, der „Ärzte Zeitung“.

„Dabei geht es vor allem um extrabudgetäre Leistungen“, erläutert sie. Bei anderen Falschabrechnungen sind die Kolleginnen und Kollegen betroffen, nicht die Kasse. Das sind Fälle, denen die Kassenärztlichen Vereinigungen nachgehen.

„Zudem werden dort oft Fehler aufgedeckt, die mit der Komplexität des Abrechnungssystems zusammenhängen und nichts mit Betrug zu tun haben“, sagt Lötzer. Handelt es sich um gezielten Betrug, tauschen sich die Kasse und die KV aber aus.

Komplexität der Fälle nimmt zu

Auch bei anderen Hinweisen, die bei der AOK Rheinland/Hamburg zu möglichem Fehlverhalten eingehen, handelt es sich nicht immer um Betrug. Teilweise gehe es um Missverständnisse – etwa wenn sich Versicherte beschweren, weil sie aufgrund der Rabattverträge in der Apotheke nicht das vom Arzt verordnete Arzneimittel erhalten.

In den vergangenen Jahren habe die Komplexität der Fälle zugenommen, sagt Kassenchef Günter Wältermann. „Ein Grund dafür ist die zunehmend zu beobachtende unternehmerische Vernetzung im Gesundheitswesen.“ Er fordert die flächendeckende Bildung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften, eine verbesserte Ausstattung der Polizei und die weitere IT-Spezialisierung von Ermittlungsbeamten.

Die AOK Rheinland/Hamburg macht sich auch dafür stark, dass Sozialversicherungsträger bei Betrugsfällen künftig enger zusammenarbeiten und gezielt Daten austauschen dürfen. „Dabei geht es ausschließlich um Informationen, die für die Fallbearbeitung relevant sind“, betont Lötzer. (iss)

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