Spät und ohne Folgen

KÖLN. An die Stelle von Kosten-Nutzen-Bewertungen (KNB), wie sie der GBA vor drei Jahren für die vier Antidepressiva Venlafaxin, Duloxetin, Bupropion und Mirtazapin beim IQWiG in Auftrag gegeben hat, sind inzwischen die frühen Nutzenbewertungen für neue Wirkstoffe getreten, mit anschließender Vereinbarung eines Erstattungsbetrages.

Nur wenn die Verhandlungen von Hersteller und GKV-Spitzenverband scheitern und die Schiedsstelle den Erstattungsbetrag festlegt, kann jede Seite eine KNB beantragen. Bis auf deren Basis ein Erstattungsbetrag neu vereinbart wird, gilt der Schiedsspruch weiter.

Institutsleiter Professor Jürgen Windeler sieht die jetzt vorgelegte KNB denn auch als Probelauf: "Wir wollten testen, ob die von uns favorisierte Methode der Effizienzgrenze tauglich ist und zu belastbaren Ergebnissen führt".

Der Test sei ein Erfolg, weil er "zu einem klaren Ergebnis geführt" hat. Fazit des Vorberichts: Die Kosten aller vier Wirkstoffe sind nach Einschätzung des IQWiG höher als ihr Nutzen.

Die tatsächlichen Preise liegen über dem sogenannten "zusatznutzenbereinigten Erstattungspreis", den das Institut aus den Effizienzgrenzen abgeleitet hat.

Als Komparatoren dienten Trizyklische Antidepressiva, Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Agomelatin und Trazodon. Allerdings nennt das IQWiG, das seine Kalkulation auf vorausgegangene Nutzenbewertungen stützte, einige Faktoren, welche die Aussagefähigkeit einschränken.

Man habe aufgrund fehlender Daten zusatznutzenbereinigte Erstattungspreise nur für die Endpunkte Ansprechen und Remission darstellen können, nicht aber für "Lebensqualität" oder "Therapieabbruch aufgrund unerwünschter Ereignisse".

Die Effizienzgrenzen konnten auch nur für einen Zeitraum von zwei Monaten bestimmt werden, nur dieser sei durch Studien ausreichend belegt.

Für den Endpunkt Remission kalkuliert das IQWiG einen zusatznutzenbereinigten Erstattungspreis für die N3-Packung von Venlafaxin auf 42,99 Euro im Vergleich zu einem Basispreis von 92,57 Euro, für Mirtazapin sind es 31,66 Euro statt 46,46 Euro.

Spätestens bei der Kalkulation der zusatznutzenbereinigten Preise für die noch patentgeschützten Substanzen Bupropion und Duloxetin stößt das Effizienzgrenzenmodell aber offenbar an seine Grenzen.

Minimales Sparpotenzial

Für Bupropion nennt das IQWiG 2,93 Euro (Basispreis: 104,88 Euro) und für Duloxetin 30,66 Euro (241,18 Euro), beim Endpunkt Ansprechen geht das IQWiG sogar nur von 9,30 Euro aus - erstaunliche Ergebnisse für Arzneimittel, deren Nutzen sich ja in den institutseigenen Nutzenbewertungen bereits erwiesen hat.

Hier darf man mit Spannung dem Stellungnahmeverfahren entgegensehen. Das IQWiG hat offenbar auch selbst Zweifel an der Angemessenheit der nutzenbereinigten Preise - die ja als Apothekenabgabepreise schon wegen der Handelsspannen nicht darstellbar sind.

Im Bericht heißt es: "Da auch die Verordnungszahlen für Bupropion und Duloxetin wesentlich geringer als die für Mirtazapin und Venlafaxin sind, ist es vertretbar, sich bei der Berechnung der Wirkung auf die Gesamtausgaben der GKV auf die Substanzen zu beschränken, für die ein angemessener zusatznutzenbereinigter Erstattungspreis errechnet werden konnte".

Doch selbst wenn die Preise von Venlafaxin und Mirtazapin auf das für die beiden Endpunkte kalkulierte Niveau ermäßigt würden, wäre das Sparpotenzial für das Gesundheitssystem minimal.

Bei Mirtazapin würden sich die gesamten Versorgungsausgaben in der Indikation Depression maximal um 0,52/0,86 Prozent verringern, bei Venlafaxin maximal um 0,80/1,02 Prozent.

Das liegt, erläutert das IQWiG, vor allem daran, dass die Arzneimittel bei der Behandlung der Depression nur einen geringen Anteil an den Gesamtausgaben haben. Denn zu Buche schlagen hier vor allem Klinikaufenthalte.