Arzneimittel-Zusatznutzen
vfa plädiert für erweiterte Nutzenbewertung
Auch Studien niedrigerer Stufen sollen zur Ermittlung eines Zusatznutzens von Arzneimitteln herangezogen werden können. Für den Verband forschender Pharmaunternehmen (vfa) ein „gangbarer Weg“. Versorgungsforscher sprechen sich ebenfalls dafür aus.
Veröffentlicht:Berlin. Die Nutzenbewertung von Arzneimitteln steht vor einer Neuausrichtung. Für Arzneimittel zur Behandlung von seltenen Krankheiten (Orphan Drugs), Arzneimittel mit bedingter Zulassung und Wirkstoffe, die nur unter „außergewöhnlichen Umständen“ zugelassen sind, sollen künftig auch Studien niedrigerer Evidenzstufen zur Ermittlung eines Zusatznutzens herangezogen werden können. Das können zum Beispiel Erkenntnisse aus Registern und aus „real world“-Versorgungsdaten sein. Dabei handelt es sich um einen Auftrag des Gesetzgebers aus dem Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV).
Für den Verband forschender Pharmaunternehmer (vfa) steht fest, dass dieser Weg gangbar ist: „Es gibt eigentlich keinen Grund, warum man nicht ohnehin anfallende Daten, die im Versorgungsalltag genutzt werden und infolge der Digitalisierung auch immer leichter erschließbar sind, nicht auch für die Zusatznutzenbewertung heranziehen sollte“, sagte vfa-Geschäftsführer Dr. Markus Frick der „Ärzte Zeitung“.
Für diese Meinung stützen sich die vfa-Vertreter auf ein aktuelles, noch unveröffentlichtes und vom Verband selbst in Auftrag gegebenes Gutachten des Instituts für angewandte Versorgungsforschung (INAV). „Die Botschaft ist: Das geht“, sagte Frick. Nicht jede Aussage sei dann zwar so in Stein gemeißelt sicher wie bei randomisierten Studien. Es handele sich aber dennoch um Evidenz, die nicht unter den Tisch fallen dürfe.
„Wir erwarten, dass damit der Nutzenbewertung eine neue Option eröffnet wird“, sagte Frick. Gleichwohl blieben für große Patientenkollektive die randomisierten Studien der „Goldstandard“.
IQWiG will Rapid Report vorlegen
Auf einen Report des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zur Gewinnung von Daten aus der Versorgung, die zur Nutzenbewertung von Arzneien herangezogen werden können, werden nun hohe Erwartungen projiziert.
Im Vorfeld der für Freitag angekündigten Veröffentlichung haben Versorgungsforscher in Berlin spekuliert, das Institut könne sich für eine Öffnung hin zur Nutzung von anwendungsbegleitend gewonnenen Daten aussprechen. Die Vorsitzende des Deutschen Netzwerks für Versorgungsforschung, Professor Monika Klinkhammer-Schalke, deutete an, dass sich das IQWiG in eine solche Richtung bewege. Bislang hatte das Institut in der frühen Nutzenbewertung nach dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) stets sehr dezidiert für randomisierte Studien gestanden.
Um die zu realisieren, seien allerdings zumeist „hohe Anforderungen“ zu erfüllen, sagte Professor Wolfgang Hoffmann vom Institut für Community Medicine am Universitätsklinikum Greifswald. Zudem ließen sich Erkenntnisse, die für an den Studien teilnehmende Probanden gewonnen würden, nicht zwingend auf „externe“ Patientengruppen übertragen. Aber: „Es gibt Evidenz außerhalb randomisierter Studien, und dafür brauche ich gute Versorgungsforschung“, machte Hoffmann deutlich.
In der forschenden Arzneimittelindustrie ist man daher, wie es heißt, „sehr gespannt“ darauf, wie sich das Institut zu den Vorgaben des Gesetzgebers verhält. Die Meinungen reichen von einem „verklausulierten Nein“ über ein „Ja, aber …“ bis hin zu einem klaren „Ja“.
Tatsächlich ist das Heranziehen dieser Daten aktuell nichts Neues mehr. Die Arzneimittelentwickler müssen in vielen Fällen schon bei der Zulassung neuer Wirkstoffe anwendungsbegleitend gewonnene Daten vorlegen. Dazu erhalten sie von den Zulassungsbehörden FDA in USA und EMA in Europa immer öfter Auflagen, Register anzulegen. Das gelte schon als der Normalfall, heißt es in der Industrie. Die Gründe liegen in den zunehmend kleineren Patientenpopulationen, wenn Wirkstoffe zur Behandlung vergleichsweise seltener Erkrankungen entwickelt werden. Jede dritte neu zugelassene Arznei gilt als Orphan. Damit sinken die Möglichkeiten, großflächige randomisierte Studien aufzulegen.
Nutzenbewertung: Beispiel Großbritannien
In Großbritannien zum Beispiel werden die nicht randomisierten Daten wie selbstverständlich auch bei der Nutzenbewertung berücksichtigt. „Randomisierte Studien bleiben der Goldstandard“, sagte Frick. Hierzulande werde aber so getan, als ob es unterhalb keine Evidenzabstufungen gebe. Auf diesem puristischen Weg sei Deutschland ziemlich alleine unterwegs.
Geht es nach dem Gesetzgeber, soll Deutschland nun auf den Weg anderer Länder einschwenken. Im GSAV wird der GBA aufgefordert, seine eigenen Anforderungen mit denen der Zulassungsbehörden zu harmonisieren. Es wäre absurd, wenn die Pharmaindustrie zusätzlich zu den Anforderungen der Zulassungsbehörden in jedem Land die Register noch einmal anders aufsetzen müsste, heißt es dazu aus der Industrie.
Das empfehlen die INAV-Gutachter
Wenn randomisierte Studien zu einem Wirkstoff absehbar nicht erwartbar sind, sollen nach der Untersuchung „Anwendungsbegleitende Daten in der Nutzenbewertung: Empfehlungen zur Evidenzgenerierung und -auswertung“ des Instituts für angewandte Versorgungsforschung (liegt der „Ärzte Zeitung“ vor) tiefere Evidenzstufen herangezogen werden. Dabei handelt es sich um
Registerstudien (prospektiv vergleichende Kohortenstudie): Laut INAV bieten sie die höchste Evidenzstufe unterhalb von RCT. Sie sind übrigens auch schon in der Arzneimittelnutzenverordnung vorgesehen, wenn es „unmöglich oder unangemessen ist, Studien höchster Evidenzstufe durchzuführen oder zu fordern“. Die Gutachter weisen darauf hin, dass in einer prospektivvergleichenden Kohortenstudie mit einem „bedeutsamen Selektionsbias“ gerechnet werden müsse. Patienten, die die neue Therapie erhielten, und Patienten, die nicht oder herkömmlich behandelt würden könnten sich zum Beispiel im Schweregrad der Erkrankung unterscheiden. Nur wenn dieser Selektionsbias kontrollierbar erscheine, könne ein Kohortenvergleich sinnhaft sein.
Historische Vergleiche: In einer weiteren Abstufung könne geprüft werden, ob für die anwendungsbegleitende Datenerhebung ein hinreichend vollständiges oder repräsentatives, produktbezogenes Register vorliegt. Schon im Vorfeld des Studienbeginns sollten, so die INAV-Empfehlung, systematisch in Frage kommende historische Kontrollgruppen recherchiert werden, einschließlich relevanter und übereinstimmend operationalisierter Endpunkte sowie krankheitsspezifische und demografische Faktoren als mögliche Störgrößen.
Prä-Post-Vergleiche: Ein solcher Vergleich sei dann sinnvoll, empfehlen die INAV-Gutachter, wenn für eine fiktive unbehandelte Kontrollgruppe keine Spontanverbesserung zu erwarten sei. Fachgesellschaften und spezialisierte Behandler könnten zudem helfen, wenn gar kein Wissen über den Krankheitsverlauf ohne die neue Therapieoption bestehe.
Wenn keine dieser drei Optionen Erfolg verspreche, sollte der Pharmazeutische Unternehmer nicht trotzdem mit weiteren Datenerhebungen belastet werden, empfehlen die Gutachter. Dann sei von Daten grundsätzlich kein Beitrag zur Quantifizierung eines Zusatznutzens zu erwarten. (af/hom)
