Pro & Contra
Blankoverordnung: Bedarfsgerechtere Versorgung oder Freibrief für Mehrausgaben?
Der AOK-Bundesverband zieht eine kritische Zwischenbilanz der Blankoverordnung in der Physiotherapie: Mehrausgaben, aber kein Qualitätsgewinn. Der Verband für Physiotherapie hält die Vorwürfe für voreilig und methodisch schludrig.
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Erfolgsmodell Blankoverordnung? Der Verband VPT und der AOK-Bundesverband beurteilen das unterschiedlich.
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Das Instrument der Blankverordnung für Physiotherapeuten ist im November 2024 eingeführt worden und umfasst Diagnosen im Schulterbereich. Die AOK beklagt seitdem starke Mehrausgaben und argwöhnt, hier zeige sich, was passiert, wenn Leistungserbringer „die volle Versorgungsverantwortung übernehmen und gleichzeitig Instrumente der Kostensteuerung und -kontrolle wegfallen“.
Physiotherapeutenverbände indes sehen in dieser Entwicklung „ein Zeichen einer bedarfsgerechten Versorgung“. Eine hochwertige Versorgung koste zunächst mehr, verhindere aber langfristig Folgekosten und Chronifizierungen.
Die Ärzte Zeitung hat beide Seiten gebeten, ihre Position zu dieser Frage darzulegen: Ist die Blankoverordnung in der vorliegenden Form ein Erfolgsmodell?
Voreilige Bilanz – methodisch eindimensional und nicht qualitätsorientiert
Aus Sicht des Verbands für Physiotherapie (VPT) ist die Kassenkritik undifferenziert. Der politisch gewollte Evaluationsprozess werde auf diese Weise untergraben.
Steffen Gabriel, stellvertretender Bundesgeschäftsführer und Leiter Politik & Wissenschaft im Verband für Physiotherapie (VPT)
© VPT
Die politische Intention hinter Paragraf 125a SGB V war klar: Die Blankoverordnung soll eine patientenindividuellere und bedarfsgerechtere Versorgung ermöglichen, indem therapeutische Entscheidung dorthin verlagert wird, wo sie fachlich am stärksten verankert ist – zu den Therapeut*innen.
Gleichzeitig wurde durch Gesetzgeber vorgeschrieben, dass nach vier Jahren ein Bericht vorzulegen ist, der neben Mengenentwicklung und Finanzen ausdrücklich auch die Auswirkungen auf Behandlungs- und Ergebnisqualität umfasst. Der Vertrag in der Physiotherapie trat erst im November 2024 in Kraft. Die einseitige, nur auf die Menge der Behandlungen fokussierte Zwischenbilanz eines Kostenträgers, kommt daher nicht nur zu früh – sie untergräbt aktiv einen politisch gewollten Evaluationsprozess.
Nun zur Methodik – und hier liegt das eigentliche Problem der einseitigen Analyse. Am schwersten wiegt die Aussage, die Blankoverordnung bringe keinen Qualitätsgewinn. Therapieergebnisse, Patientenzufriedenheit, Funktionsverbesserungen, Vermeidung von Chronifizierung – nichts davon wurde in der AOK-Analyse systematisch erhoben oder ausgewertet. Qualität kann man nicht messen, wenn man die Messung weglässt. Und ohne Analyse zu konstatieren, es gäbe „keinen Qualitätsgewinn“ ist keine evidenzbasierte Schlussfolgerung, sondern schlicht eine nicht belegte Behauptung.
Die Kritik begründet die AOK u.a. mit einer Verschiebung der Heilmittel von Krankengymnastik zu Manueller Therapie. Dabei bewertet der Bericht diese Verschiebung ausschließlich unter dem Gesichtspunkt der höheren Vergütung. Unberücksichtigt bleibt, dass eine Behandlung mit Manueller Therapie bei Schulterdiagnosen durch mehrere Leitlinien ausdrücklich empfohlen wird. Die Verschiebung – über deren Ausmaß der AOK-Bericht keine Auskunft gibt – steht damit in direktem Bezug zur gewünschten qualitätsorientierten Therapie, ist leitliniengerecht und evidenzbasiert.
Zusätzlich können die Auswirkungen auf die Versorgung nicht allein über die Mehrkosten im Heilmittelbereich beurteilt werden. Die Einsparungen, die die Blankoverordnung an anderer Stelle im System generiert, werden ausgeblendet. Eine bedarfsgerechtere Therapiesteuerung verhindert Chronifizierungen, reduziert Folgebehandlungen, Facharztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Arbeitsunfähigkeitszeiten. Eine derartige Gesamtbetrachtung fehlt vollständig. Das ist keine Analyse des Versorgungsgeschehens, sondern die Analyse eines Budgetpostens.
Besonders problematisch ist die Einschätzung, die Blankoverordnung werde „in Teilen als Blanko-Scheck für Einnahmeoptimierung missverstanden“. Hier wird ein unbelegter pauschaler Vorwurf gegen einen gesamten Berufsstand vorgenommen.
Auch für die Ärzteschaft ist dies kein abstraktes methodisches Problem. Die Blankoverordnung entlastet Vertragsärzte von Verordnungsbürokratie und überträgt Verantwortung an die für die Therapie qualifizierten Fachkräfte. Dieses Modell verdient eine faire, vollständige und gesetzeskonforme Evaluation.
Keine Ausweitung der Blankoverordnung ohne Evidenznachweis
Für den AOK-Bundesverband muss erst ein Mehrnutzen für die Versorgungsqualität erkennbar sein. Nötig seien auch zusätzliche Instrumente, die die Wirtschaftlichkeit sicherstellen.
Bernd Faehrmann, Leiter des Referates Heil- und Hilfsmittel im AOK-Bundesverband
© AOK-BV
Die vorliegenden Abrechnungsdaten sprechen eine deutliche Sprache: Mit Einführung der Blankoverordnung kommt es zu deutlichen Mengen- und Kostensteigerungen, ohne dass ein entsprechender Nutzen für die Versorgungsqualität erkennbar ist. In der Ergotherapie stiegen die Ausgaben in den betroffenen Diagnosebereichen seit Einführung der Blankoverordnung um 62 Prozent, die Behandlungszahlen um 34 Prozent.
In der Physiotherapie verdoppelten sich die Kosten nahezu, die Behandlungen wuchsen um 73 Prozent. Dabei zeigt der Ausgabentrend weiter nach oben. Neben steigenden Ausgaben ist besonders in der Physiotherapie eine deutliche Strukturverschiebung hin zu höherpreisigen Leistungen zu beobachten. Neben einer Verdreifachung des Anteils der teureren Manuellen Therapie im Vergleich zur Krankengymnastik scheinen Doppelbehandlungen plus ergänzendes Heilmittel der neue Standard zu werden. Diese Entwicklung ist medizinisch nicht hinreichend erklärbar und wirft erhebliche Fragen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit auf.
Gleichzeitig zeigen stichprobenhafte Auswertungen von Behandlungsverläufen kaum Anpassungen im Therapieaufbau: Auswahl, Kombination und Frequenz der Leistungen blieben in einem Großteil der Fälle weitgehend konstant. Die Mehrausgaben lassen sich also nicht mit einer stärker individualisierten oder flexibleren Therapieplanung und -anpassung begründen – dem eigentlichen Versprechen der Blankoverordnung.
Besonders problematisch ist die Entwicklung eines Hochkostenbereichs: Die Zahl ergo- und physiotherapeutischer Verordnungen mit einem Gesamtwert von über 3.000 Euro steigt dramatisch. Um solche Summen zu erreichen, sind tägliche Behandlungen über mehrere Monate nötig – ein Setting, das den bisherigen Rahmen der ambulanten Leistungserbringung sprengt. Die bisherigen Kontrollmechanismen entfalten offensichtlich keine steuernde Wirkung. Es scheint stattdessen Anreize zu geben, Behandlungsvolumina bis an die Grenze des Möglichen auszudehnen.
Hinzu kommt die Frage der Versorgungssteuerung: Die Mengenzunahme bei der Blankoverordnung bindet therapeutische Kapazitäten, dabei werden Wartezeiten auf Termine ansonsten allenthalben beklagt. Eine potenziell bessere Versorgung einzelner Gruppen darf nicht zulasten der Versorgungsgerechtigkeit insgesamt gehen. Es ist nicht hinzunehmen, dass sich der Zugang zur Versorgung für Akut- und Neupatientinnen und -patienten noch weiter verschlechtert.
Die Aufwendungen für Behandlungen durch Heilmittelerbringer sind im letzten Jahr um 10,4 Prozent auf 14,7 Milliarden Euro gestiegen. Allein der Bereich der Blankoverordnung macht dabei einen Zuwachs von 996 Millionen Euro aus. Wer unter diesen Bedingungen eine weitere Ausweitung der Blankoverordnung fordert, ignoriert die systemischen Fehlanreize, die bereits heute sichtbar sind.
Kurzfristig braucht es vielmehr ergänzende Instrumente zur Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit. Erst wenn Innovationsfondsprojekte zeigen, dass die Blankoverordnung tatsächlich zu besseren Outcomes, zu einem geringerem Risiko von Chronifizierungen oder zu messbaren Effizienzgewinnen führt, ist eine Ausweitung zu rechtfertigen.
