Ambulante Op - auch ein Fall für Hausärzte?

Der Bereich "Ambulantes Operieren" betrifft abrechnungstechnisch auch den hausärztlichen Versorgungsbereich. Doch müssen Sie die speziellen Regelungen beachten, damit die Leistungen nicht von Ihrer KV wieder gestrichen werden.

Die Leistungen zu den ambulanten Operationen sind in Kapitel 31 des EBM zusammengefasst: der präoperative Bereich (31.1), der operative Bereich (31.2), die postoperative Überwachung (31.3) und die postoperative Behandlung (31.4). Vor allem die Abschnitte 31.1 und 31.4 sind speziell für den hausärztlichen Bereich interessant.

Für die Op-Vorbereitung können die Positionen nach den Nrn. 31010 bis 31013 berechnet werden. Für Patienten bis 40. Jahre (31011) erhalten Sie 29,44 Euro. Für Patienten über 60 Jahre sind es 40,83 Euro (31013).

Die Position enthält die Erörterung des operativen Eingriffs, die Überprüfung des häuslichen Umfeldes(bezüglich der postoperativen häuslichen Versorgung), die OP-Aufklärung und die Erhebung des Ganzkörperstatus. Nach dem 40. Lebensjahr ist zusätzlich noch ein EKG anzufertigen. Bei der Abrechnung ist folgendes zu beachten:

• Die im hausärztlichen Versorgungsbereich abzurechnenden Leistungspositionen (präoperativ: Nrn. 31010 bis 31013, postoperativer Behandlungskomplex: Nr. 31600), sind ausschließlich im Zusammenhang mit ambulant durchgeführten Eingriffen abzurechnen.
• Präoperative Untersuchungen vor stationären Eingriffen sind nicht zu Lasten der GKV berechnungsfähig und schon gar nicht mit den Nrn. 31010 bis 31013. Die operationsvorbereitenden Untersuchungen von stationären Eingriffen werden mit dem stationären Aufenthalt vergütet.
• Sollten Kliniken entsprechende Untersuchungen von Ihnen anfordern, ist die Honorierung mit diesen individuell abzusprechen.
• Die ambulante Behandlung nach stationären Eingriffen ist mit der Versichertenpauschale abgegolten. Lediglich wenn es sich um eine sekundäre Wundheilung handelt, können Sie für deren Behandlung die Nr. 02310 berechnen.
• Die Nr. 31600 ist nach stationären Aufenthalten für die Nachbehandlung nicht berechnungsfähig.

Beachten Sie, dass die präoperativen Untersuchungskomplexe auch im Zusammenhang mit kleinen operativen (ambulant durchzuführenden) Eingriffen nach den Nrn. 02300 bis 02302 abzurechnen sind. Das bedeutet für Sie, dass Sie bei kleinen operativen Eingriffen, die Sie in Ihrer Praxis durchführen, zusätzlich die Leistungen nach den Nrn. 31010 bis 31013 berechnen können. Hier ist jedoch Rücksicht zu nehmen auf die im Wirtschaftlichkeitsgebot festgelegte medizinische Notwendigkeit.

Die Berechnung der postoperativen Behandlung nach Nr. 31600 ist dagegen nicht nach kleinoperativen Eingriffen abzurechnen. Die Berechnung dieser EBM-Nummer ist an drei Bedingungen geknüpft:

1. Behandlung durch einen Arzt der hausärztlichen Versorgungsebene
2. Behandlung nach einer Leistung des Abschnitts 31.2 (also nicht nach Leistungen Nrn. 02300 bis 02302)
3. Vorliegen einer Überweisung des Operateurs

Oft taucht die Frage auf, ob denn für die Behandlung von Patienten nach stationären Eingriffen, die Nrn. 02301 bis 02302 berechnungsfähig sind. Auch das ist im Prinzip nicht möglich. Für die Berechnung der Leistungspositionen nach den Nrn. 02300 bis 02302 ist ein kleiner operativer Eingriff oder eine primäre Wundversorgung Voraussetzung. Beides trifft für die postoperative Behandlung nicht zu, da es sich nicht um einen operativen Eingriff und auch nicht um eine primäre Wundversorgung handelt.

Allenfalls kann es sich, wenn es postoperativ zu einer sekundären Wundheilung kommt, um die Behandlung einer sekundär heilenden Wunde handeln. Diese könnten Sie dann theoretisch mit der Nr. 02310 abrechnen. Doch auch hier sind bestehende Ausschlussbestimmungen zu beachten.

Wenn Sie die postoperative Behandlung im hausärztlichen Versorgungsbereich durchführen und nach Nr. 31600 abrechnen, ist die Nr. 02310 in einem Zeitraum von 21 Tagen daneben nicht berechnungsfähig. Achten Sie zudem darauf, dass Sie für den postoperativen Verbandwechsel nach stationären Eingriffen, auch wenn dieser noch so aufwändig sein sollte, nicht die Gebührenordnungsposition nach Nr. 02300 berechnen dürfen.

Der Verbandwechsel entspricht schließlich nicht einer primären Wundversorgung oder einem kleinen operativen Eingriff.

Paragraf 115 b und der AOP-Vertrag: Die Krankenkassen, die Krankenhausgesellschaften und die KBV haben nach Paragraf 115 b Abs. 1 SGB V folgendes zu "Ambulanten Operationen" zu vereinbaren:

1. einen Katalog ambulant durchführbarer und sonstiger stationsersetzender Eingriffe,
2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte und
3.  Maßnahmen zur Qualitätssicherung.

In diesem Zusammenhang wurde von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der KBV und dem GKV-Spitzenverband der Vertrag "Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus", der sogenannte "AOP-Vertrag", geschlossen.