Hintergrund

Der Kostendruck lässt Krankenkassen auch bei Ärzten genauer hinschauen

Manipulationen bei der Abrechnung kommen überall im Gesundheitswesen vor. Auch Ärzte stehen zunehmend im Fokus der gesetzlichen wie auch privaten Krankenversicherungen. Die Versicherungen investieren viel in die professionelle Deliktbearbeitung.

Ilse SchlingensiepenVon Ilse Schlingensiepen Veröffentlicht:

Zwar rechnen die meisten Niedergelassenen korrekt ab, eine Ausnahmeerscheinung ist Abrechnungsbetrug bei Vertragsärzten aber ebenso wenig wie in anderen Sektoren des Gesundheitswesens. "Es wird heute ernsthaft diskutiert, ob man Abrechnungsbetrug als eigenen Straftatbestand ins Strafgesetzbuch einführen soll", berichtete Peter Scholich, Geschäftsführer der Privatärztlichen VerrechnungsStelle (PVS) Rhein-Ruhr, auf der IIR-Tagung "Aufklärung von Abrechnungsbetrug" in Köln.

Zwar gebe es kein einheitliches statistisches Material für diesen Bereich, deshalb sei es schwer, eine genaue Entwicklung festzumachen. Die Bildung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften sei aber ein Indiz für die feststellbare auffällige Häufung der Fälle. "Das Delikt Abrechnungsbetrug hat heute eine enorme Bedeutung gewonnen", sagte der Fachanwalt für Sozialrecht mit Schwerpunkt Vertragsarztrecht.

Gerade bei Chefärzten gibt es offenbar viele Manipulationen

Die Techniker Krankenkasse (TK) erhalte jeden Tag vier neue Hinweise auf Abrechnungsbetrug, sagte Frank Keller, Leiter der Ermittlungstruppe Abrechnungsmanipulation bei der TK. "Im Durchschnitt bewahrheitet sich die Hälfte." Kein Leistungsbereich sei davon ausgenommen, überall gebe es schwarze Schafe. "Es ist ein ernst zu nehmendes Thema, das angesichts des Kostendrucks im Gesundheitswesen an Bedeutung gewinnen wird", erwartet Keller.

Auch im privatärztlichen Sektor häufen sich die Betrugsfälle, sagte Scholich. "Gerade im chefärztlichen Bereich werden wir zunehmend mit Verstößen, Nachlässigkeiten und bewussten Manipulationen konfrontiert." Bei den PVS gebe es deshalb ein ausgeklügeltes System der Qualitätssicherung. "Wir werden manchmal als Privat-KV beschimpft", berichtete er.

Die TK erhält jeden Tag vier Hinweise auf Betrug bei der Abrechnung.

Die PVS-Mitarbeiter würden kontinuierlich weitergebildet. Sie legten für jeden Arzt ein Abrechnungsprofil an, um Unstimmigkeiten schnell erkennen zu können, sagte er. "So können wir verhindern, dass durch einen Zahlendreher die Prostata bei einer Frau entfernt wird."

Die PVS arbeiten wie die KV mit Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen und suchen bei Zweifelsfällen das Gespräch mit dem Arzt. Erhärtet sich der Verdacht auf bewussten Abrechnungsbetrug, schalten die PVS im Notfall auch die zuständigen Ermittlungsbehörden ein, sagte Scholich. "Ich habe keine Lust, wegen eines Abrechnungsbetrugs selbst diskreditiert zu werden." Die Allianz Private Krankenversicherung (APKV) hat zur Bekämpfung des Betrugs durch Mitarbeiter, Versicherte oder Leistungserbringer im Jahr 2004 die Installation eines eigenen Deliktmanagementsystems beschlossen, das 2005 eingeführt wurde.

Maschinen schauen nicht so genau hin wie Sachbearbeiter

"Auch in der privaten Krankenversicherung gibt es die Notwendigkeit einer systematischen Deliktbearbeitung, aber nicht alle Mitbewerber widmen der Thematik bisher die nötige Aufmerksamkeit", sagte Ernst Kamner von der APKV. Die strukturierte Betrugsbekämpfung ist nach seinen Angaben durch die automatischen Dokumenten-Management-Systeme und die elektronische Fallbearbeitung noch dringlicher geworden. Während früher erfahrene Sachbearbeiter Manipulationen etwa an unterschiedlichen Kugelschreiberstärken oder -farben erkennen konnten, verschwinden solche Merkmale heute durch das Einscannen von Dokumenten. "Das erhöht die Gefahr des Nichterkennens von Betrugsfällen", sagte Kamner.

Bei zwei von drei Fällen erhärtet sich der Verdacht

Die APKV arbeite mit hoch qualifizierten Deliktbeauftragten. In der Voll- und der Zusatzversicherung hätten sie im Jahr 2007 über 1000 neue Deliktverdachstfälle geprüft, die sich zu zwei Drittel als tatsächlicher Betrug herausgestellt hätten. Der dadurch entstandene Schaden habe sich auf schätzungsweise 1,8 Millionen Euro belaufen. "Davon haben wir bisher circa 70 Prozent zurückgeholt." Bis Ende Oktober dieses Jahres seien bereits Schäden in Höhe von rund drei Millionen Euro aufgespürt worden. Entscheidend bei der Aufdeckung solcher Fälle sei auch, dass dadurch "Deliktkarrieren" gestoppt würden. "Das systematische Deliktmanagement lohnt sich, man kann Millionen zurückholen", resümierte Kamner.

Spielarten des Abrechnungsbetrugs

Nach Angaben von Peter Scholich, Fachanwalt für Sozialrecht und Geschäftsführer der Privatärztlichen VerrechnungsStelle Rhein-Ruhr, gibt es im vertragsärztlichen Bereich verschiedene Formen des Abrechnungsbetrugs:

  • die Abrechnung nicht erbrachter oder nicht vollständig erbrachter Leistungen
  • die Abrechnung einer höher bewerteten Gebührenziffer
  • die Verteilung von Leistungen auf fiktive Behandlungstage
  • die Abrechnung nicht persönlich erbrachter oder über eine unzulässige Delegation erbrachter Leistungen
  • die Nichtberücksichtigung oder Nichtweitergabe von Rabatten
  • die Abrechnung von Leistungen zum Zweck der Verfälschung von Leistungsstatistiken
  • Rezeptabrechnungsbetrug
  • die Beschäftigung eines ungenehmigten Assistenten. (iss)

Lesen Sie dazu auch: Wird die Plausi-Prüfung zum Auslaufmodell?

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