Urteil
LSG Essen: Zuzahlungsfreiheit ist Ermessenssache der Krankenkassen
Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Zuzahlungsbefreiungsliste garantiert Patienten nicht, dass sie ein wirkstoffgleiches Medikament ebenfalls ohne Zuzahlung erhalten. Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen klargestellt.
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Welche Medikamente von der Zuzahlung befreit sind, entscheiden die Krankenkassen.
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Essen. Die Befreiung eines rabattierten Arzneimittels von der Zuzahlung vermittelt den Patienten keinen Anspruch, beim Aut idem-Tausch ein zuzahlungsfreies Medikament zu bekommen. Entscheidend sind letztlich die Rabattverträge der jeweiligen Krankenkasse, wie das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen in Essen entschied.
Im konkreten Fall hatte ein Urologe dem Kläger Ende 2018 Finasterid eines bestimmten Herstellers verordnet, ohne das Aut-idem-Kästchen anzukreuzen. Dieses Arzneimittel war auf der Zuzahlungsbefreiungsliste des GKV-Spitzenverbands angeführt. Wegen der Rabattverträge der hier zuständigen Krankenkasse gab die Apotheke aber ein wirkstoffgleiches Arzneimittel eines anderen Herstellers ab und verlangte hierfür eine Zuzahlung von 5,30 Euro.
Den Antrag des Mannes auf Erstattung der Zuzahlung lehnte die Krankenkasse ab. Die Rabattverträge entsprächen den gesetzlichen Vorgaben und würden auch zum Vorteil der Versicherten abgeschlossen.
Krankenkasse entscheidet über Zuzahlungsfreiheit
Wie schon das Sozialgericht Düsseldorf wies nun auch das LSG die Klage des Versicherten ab. Die Zuzahlungsbefreiung stehe im Ermessen der jeweiligen Krankenkasse. Der Kläger müsse es daher hinnehmen, „wenn die Apotheke ein verordnetes zuzahlungsfreies Arzneimittel (…) durch ein rabattiertes zuzahlungspflichtiges Arzneimittel ersetzt“.
Zur Begründung erklärten die Essener Richter, die Befreiung bestimmter Arzneimittel von der Zuzahlung sei eine „Kann-Regelung“ und nur im Rahmen von Rabattverträgen möglich. Dies solle den Anreiz zu Rabattverträgen erhöhen, weil Hersteller dann von einer Absatzsteigerung ausgehen könnten.
Nach Wortlaut, Gesetzesmaterialien und Begründung der Vorschrift (Paragraf 31 Absatz 3 Satz 5 SGB V) seien deren Ziel „geringere Arzneimittelausgaben durch mehr Rabattverträge und höheren Absatz rabattierter Arzneimittel“. Voraussetzung auf Kassenseite sei, dass die Zuzahlungsbefreiung zu Einsparungen führt, weil der höhere Anteil rabattierter Arzneimittel den Verzicht auf die Zuzahlung letztlich wettmacht. Ein Anspruch der Versicherten auf zuzahlungsfreie Arzneimittel ergebe sich daraus nicht.
Die Revision ließ das LSG nicht zu. (mwo)
