Keine Auslegungsfreiheit bei Klinikabrechnung
LSG grenzt „Mindest-“ und „Strukturmerkmale“ bei der Krankenhausabrechnung ab
Weil eine Klinik Physiotherapie nur vorgehalten, bei einem Patienten aber zeitwiese ausgesetzt hat, darf es nicht für den ganzen Zeitraum einen OPS-Code ansetzen, der die Therapie stets inkludiert.
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Kliniken können nicht einfach einen OPS-Code abrechnen, wenn sie nicht alle obligaten Leistungen auch wirklich permanent erbracht haben.
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Essen. Für die Kodierung eines OPS-Codes müssen Krankenhäuser nur die dort aufgeführten „Mindestmerkmale“ auch tatsächlich erbringen. Diese können nicht in ein „Strukturelement“ umgedeutet werden, das allein auf das Vorhalten entsprechender Ressourcen abzielt, wie das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen in Essen in einem kürzlich veröffentlichten Urteil entschied. Ausdrücklich anders sieht es danach aber bei den „Strukturmerkmalen“ aus.
Im Streitfall gab das LSG der Klage eines Krankenhauses im Rheinland statt. Wegen einer Bronchopneumonie war ein Patient dort vom 18. Dezember 2019 bis zum 7. Januar 2020 behandelt worden. Dabei erhielt er zumindest von Heiligabend bis Neujahr keine Physiotherapie.
Das Krankenhaus kodierte OPS 8-98f.11 (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung). Die Krankenkasse schaltete den Medizinischen Dienst ein und verrechnete später 16.363 Euro. OPS 8-98f.11 setze unter anderem eine tägliche Verfügbarkeit auch am Wochenende von Leistungen der Physiotherapie voraus. Hier habe das Krankenhaus eine Physiotherapie begonnen, habe diese dann aber Heiligabend ohne plausible Begründung für über eine Woche ausgesetzt.
Grund der Unterbrechung irrelevant
Dem entgegnete das Krankenhaus, die Möglichkeit der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthalts vorgehalten worden. Wie schon das Sozialgericht Düsseldorf gab nun aber auch das LSG der Klage des Krankenhauses statt. Zur Begründung verwies es auf die üblich eng am Wortlaut gehaltene Auslegung der OPS-Vorgaben.
„Der Begriff ‚Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende)‘ kann (danach) nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit Intensivpatienten auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt werden“, heißt es in dem Essener Urteil. Erst recht gelte dies für Feiertage. Das Wort „Verfügbarkeit“ lasse eine solche Auslegung nicht zu und sei zudem bei der Beschreibung des OPS unter den „Strukturmerkmalen“ genannt.
Hier sei die Physiotherapie durchgehend verfügbar gewesen. Auf die Frage, warum diese über die Feiertage und zwischen den Jahren nicht fortgeführt wurde, komme es nicht an.
Anders sehe es bei den „Mindestmerkmalen“ aus, hier etwa eine Überwachung rund um die Uhr sowie eine tägliche Visite. Diese könnten nicht in ein Strukturmerkmal umgedeutet, sondern müssten tatsächlich erbracht werden, betonte das LSG Essen. Dies sei hier aber auch geschehen. (mwo)
Landessozialgericht Essen, Az.: L 5 KR 5/23 KH
