MDK kein Erfüllungsgehilfe der Kassen

LEIPZIG. Krankenhäuser und Mediziner sollten im Umgang mit den Krankenkassen und deren Medizinischem Dienst (MDK) selbstbewusster auftreten.

Das wurde beim Vortrag von Dr. Ulrich Hambüchen, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht in Kassel, beim Krankenhausrechtstag 2012 in Leipzig deutlich.

Große Unzufriedenheit über die Zusammenarbeit

Dabei stellte nicht Hambüchen selbst diese Forderung auf - vielmehr zeigte sich an den Nachfragen des Publikums, dass in vielen Krankenhäusern offenbar große Unzufriedenheit über die Zusammenarbeit mit Kassen und MDK besteht.

Klinikvertreter kritisierten in Leipzig bei der Veranstaltung, dass die Rechtsvorschriften von Krankenkassen und MDK einseitig ausgelegt würden.

Hambüchen äußerte Verständnis für diese Unzufriedenheit. Seine Schlussfolgerung: "Wenn man sich ungerecht behandelt fühlt, muss man klagen. Das ist der einzige Weg."

Hambüchens Referat beschäftigte sich grundsätzlich mit dem Dreiecksverhältnis zwischen Krankenkassen, MDK und Krankenhäusern und der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.

Die Rolle des MDK, so Hambüchen, werde häufig von Ärzten, aber auch von Krankenkassen, verkannt: "Der MDK ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen", betonte der Sozialrichter.

Das Verhältnis zwischen Krankenkassen und MDK auf der einen Seite sowie Krankenhäusern auf der anderen sei vor allem dadurch bestimmt, dass die eine Seite Informationen begehrt, die die andere, das Krankenhaus, erst nach sorgfältiger Prüfung herausgeben kann und möchte.

Das Verfahren sei komplex, die Kliniken seien bei Anfragen durchaus nicht ohne Abwehrrechte, so Hambüchen.

Bei der sogenannten Sachverhaltserhebung durch die Krankenkassen seien drei Stufen zu beachten. Auf jeden Fall sei zu vermeiden, einen Schritt vor dem anderen zu tun.

Diese Vorgehensweise in drei Schritten habe das BSG im April 2009 in einem Urteil (Az.: B3 KR 24/07 R) festgeschrieben.

Drei Stufen für die Erhebung des Sachverhalts

Der erste Schritt beschreibt die ganz normale Übermittlung der Behandlungsdaten zu einem Patienten durch das Krankenhaus an die Kasse.

Zu dieser Dokumentation gehörten unter anderem die Diagnose, die voraussichtliche Behandlungsdauer und eine medizinische Begründung, falls eine Verlängerung des Klinikaufenthaltes erforderlich ist.

Sind diese Angaben schlüssig und vollständig, verbiete das geltende Recht es den Kassen ausdrücklich, selbst medizinische Ermittlungen anzustellen. Hier machten einige Zuhörer deutlich, dass sie diesen Grundsatz von Krankenkassen häufig ignoriert sähen.

Nur dann, wenn die Angaben der Klinik nicht ausreichten, Zweifel an der Notwendigkeit oder Dauer der Behandlung bestünden oder eine aus Sicht der Kassen nicht ordnungsgemäße Abrechnung vorliege, so Hambüchen, könne die Kasse eine gutachterliche medizinische Stellungnahme durch den MDK veranlassen - damit wäre die zweite Stufe der Erhebung erreicht.

Die dritte Stufe tritt ein, wenn auch nach der Stellungnahme immer noch Unklarheit besteht; allerdings müssten Kasse und MDK diese dann auch dezidiert begründen. Dann könnten weitere Patientendaten angefordert werden.

Oft genug finde auch in dieser Stufe nur ein Schriftwechsel zwischen allen Beteiligten statt. Aus Erfahrung riet Hambüchen von einem rein schriftlichen Verfahren ab. "Es ist immer besser, die Gespräche kollegial von Angesicht zu Angesicht zu führen".

Außerdem sei es ratsam für MDK-Ärzte, auch das Gespräch mit den Patienten zu suchen. MDK-Ärzte seien im Übrigen verpflichtet, ihre Berichte über das laufende Verfahren auch an die Klinik zu schicken.

Ein kollegiales Gespräch ist besser als ein Schriftwechsel

Und für Ärzte und Kliniken, die mit einer Kasse in Konflikt kommen, hatte Hambüchen zum Schluss noch einen ganz praktischen Tipp parat.

Um im Verfahren die Widerspruchs-Fristen einzuhalten, solle man besser nicht einfach einen Brief schicken. Zu oft kämen Briefe auf wundersame Weise bei Kassen nicht an, hieß es nämlich aus dem Publikum.

"Faxen oder mailen Sie", empfahl Hambüchen. "Da haben sie immer ein Empfangsprotokoll." Ein Einschreiben mit Rückschein tut es sicher auch.