Mindestmengenprognose fußt vorrangig auf letztem Kalenderjahr

Celle.Bei Krankenhauseingriffen mit Mindestmenge kommt es maßgeblich auf die Zahl der Eingriffe im Vorjahr an. Wenn dann noch eine begründete Erwartung für das laufende Jahr besteht, können die Krankenkassen dem nicht mit dem Argument entgegentreten, in den letzten vier Quartalen sei die Mindestmenge nicht erreicht worden, wie das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle in einem aktuell veröffentlichten Urteil entschied. Es stoppte damit eine nach Angaben des Gerichts bislang verbreitete Praxis.

Für die Zulassung zu mit Mindestmengen gesteuerten Eingriffen müssen die Krankenhäuser immer bis Mitte Juli eine Prognose für das Folgejahr abgeben. Die Krankenkassen können diese Prognose widerlegen.

Im Streitfall geht es um „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“. Die Mindestmenge liegt bei zehn pro Jahr. Ein Plankrankenhaus in Niedersachsen hatte 2018 diese Menge genau erreicht. Im ersten Halbjahr 2019 hatte es zwar nur wenige Operationen gegeben, vier Patienten seien aber in der entsprechenden Therapie, für die der Eingriff im August anstehe. Voraussichtlich werde die Mindestmenge auch 2019 erreicht.

Die Krankenkassen zweifelten die Prognose an. Denn im zweiten Halbjahr 2018 und im ersten Halbjahr 2019 habe es zusammen nur sechs Operationen gegeben.

Wie schon das Sozialgericht Braunschweig folgte nun auch das LSG Celle dem nicht. Das Gesetz beziehe sich eindeutig auf das Kalenderjahr. Nach der Beschlusslage des Gemeinsamen Bundesausschusses könnte es für die Prognose sogar ausreichen, dass im vergangenen Kalenderjahr die Mindestmenge erfüllt wurde. Hier habe das Krankenhaus zudem eine begründete Erwartung für 2019 abgegeben. Dem könnten die Krankenkassen nicht mit dem Argument entgegentreten, dass in irgendeinem vom Kalenderjahr abweichenden Zwölfmonatszeitraum die Mindestmenge nicht erfüllt war. (mwo)

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Az.: L 16 KR 64/20