Kassenpatient

Streit um Kostenübernahme nach Operation in Privatklinik

Trotz mehrmaliger Ablehnung einer Kostenübernahme hatte sich ein Patient operieren lassen – und anschließend auf Kostenerstattung geklagt. Doch auch das Gericht bleibt bei der Ablehnung.

Veröffentlicht: 11.03.2020, 11:44 Uhr

Köln. Gesetzlich versicherte Patienten haben keinen Anspruch auf Behandlung in einer Privatklinik. Wer sich nicht an den vorgeschriebenen Beschaffungsweg hält und für die Behandlung in Vorleistung tritt, bleibt auf den Kosten sitzen. Das hat das Sozialgericht Düsseldorf (SG) in einem rechtskräftigen Urteil entschieden.

Ein Mann hatte sich in einer privaten Gelenk-Klinik in der orthopädischen Sprechstunde vorgestellt und dort unter anderem den Einsatz einer medialen Teilprothese vereinbart.

Die Krankenkasse lehnte die beantragte Übernahme der Kosten in Höhe von 6.482 Euro ab, zunächst telefonisch, dann per E-Mail und schließlich schriftlich. Dennoch ließ sich der Versicherte operieren und verklagte anschließend die Kasse auf Erstattung der Kosten.

Er argumentierte damit, dass ihm der schriftliche Bescheid zu spät zugegangen sei. Zudem sei die Behandlung medizinisch notwendig gewesen und habe auch nicht offensichtlich außerhalb des GKV-Leistungskatalogs gelegen.

Kostenübernahme war bereits unterzeichnet

Das ließen die SG-Richter nicht gelten. Die Ablehnung sei fristgerecht erfolgt, entschieden sie. Aber auch davon unabhängig hatte der Patient keinen Anspruch auf Kostenerstattung. Sie komme nur in Betracht, wenn die Kasse eine Leistung zu Unrecht ablehnt und dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstehen.

Der Mann habe aber die Kostenübernahmeerklärung gegenüber der Klinik bereits vor der Ablehnung unterzeichnet.

Die Behandlung sei nicht unaufschiebbar gewesen, bei der degenerativen Gesundheitsstörung habe es keiner kurzfristigen operativen Maßnahme bedürft, betonte das SG. Sein Verhalten habe zudem gezeigt, dass sich der Mann bewusst gewesen sei, dass er keinen Rechtsanspruch gegen die Kasse hatte. (iss)

Sozialgericht Düsseldorf, Az.: S 8 KR 1011/18

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