Was ist die Ordnungsfunktion der Klinik-Überweisung wert?

Die vertragsärztliche Einweisung ins Krankenhaus hat nach einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts nicht mehr als "eine bloße Ordnungsfunktion" – mit begrenzter Wirkung (Az.: B 1 KR 26/17 R). Notwendig für die Abrechnung durch die Klinik ist die Einweisung nicht. Gegenteilige Regelungen in den Landesverträgen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind damit unwirksam.

Dabei spricht der BSG-Krankenhaussenat der Einweisung keineswegs eine wichtige Rolle ab. "Sie hilft Versicherten bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben und ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Die Verordnung sichert – auch im Interesse der Beitragszahler – die Prüfung, dass vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind", erklärten die Kasseler Richter in ihrer vorläufigen Urteilsbegründung. Aber, so der Senat weiter, deren "Steuerungs- und Entlastungseffekte genügen (nach) dem Gesetz nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen".

Klinik prüft Erforderlichkeit

Damit eine Klinik stationär erbrachte Leistungen den Krankenkassen gegenüber abrechnen kann, reicht es dem Urteil zufolge vielmehr aus, dass das Krankenhaus zugelassen und die Behandlung "erforderlich und wirtschaftlich" war. Danach ist immer das aufnehmende Krankenhaus in der Pflicht, die Erforderlichkeit der stationären oder teilstationären Behandlung zu prüfen. Wäre die Aufnahme zudem auch von einer Einweisung abhängig, würden sich für die Kliniken "unzumutbare Haftungsrisiken" ergeben, so das Bundessozialgericht.

Zwar zeigen die überlaufenen Notfallambulanzen in Kliniken, dass die Selbsteinweisung schon lange Realität ist. Doch handelt es sich dabei um eine weitgehend unerwünschte Realität. Sehr aufwändige Modelle werden daher diskutiert, wie man die Steuerung der Patienten an der Schnittstelle zwischen vertragsärztlichem Notfalldienst und Notfallambulanzen in Kliniken verbessern kann.

Werden mit dem Kasseler Urteil alle diese Überlegungen nun mit einem Schlag hinfällig? Denn ein Patient, der auf Selbsteinweisung aus ist, muss an der Krankenhauspforte nur sagen: "Ich bin kein Notfall, ich bin einfach so vorbeigekommen, um mich bei Ihnen behandeln zu lassen."

Zwar tragen die Krankenhäuser weiterhin die Nachweislast hinsichtlich Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit. Wenn der Medizinische Dienst im Nachhinein feststellt, dass genausogut ein Vertragsarzt den Patienten hätte behandeln können, muss die Kasse nicht zahlen. Ob dies als Regulativ ausreicht, scheint fraglich. Im Krankenhaus gilt der Grundsatz der Bettenauslastung. Schon jetzt wird der Anteil der Selbsteinweiser in den Kliniken auf 30 bis 40 Prozent geschätzt. Diese Übung hat mit dem Kasseler Urteil nun eine rechtlich sichere Basis bekommen.

Dabei variiert der Selbsteinweiser-Anteil von Haus zu Haus durchaus stark. Doch es gibt Hinweise, dass zumindest in einigen Kliniken ein Zusammenhang zur Auslastung besteht. Das Risiko, einzelne Behandlungen nicht bezahlt zu bekommen, scheint vor dem Ziel der Bettenauslastung zu verblassen.

Aus gesundheitlicher und damit letztlich auch aus Patientensicht ist die Möglichkeit der Selbsteinweisung ein zweischneidiges Schwert. Im Kasseler Fall ging es um eine psychiatrische Behandlung – und gerade die macht das Problem besonders deutlich.

Der Gang in die Klinik, vor allem der erste, fällt diesen Patienten oft besonders schwer. Der Hausarzt hat dazu vielleicht schon lange geraten, aber der Entschluss fällt dann an einem Samstag, nach einem Gespräch mit dem Partner oder einem Telefonat mit einer guten Freundin. Jetzt nicht auf den nächsten Sprechstundentermin warten zu müssen, sondern sofort losgehen zu können, das kann hilfreich sein.

Der Ball liegt jetzt im Feld der Kassen

Auf der anderen Seite gibt es auch psychiatrische Dauerpatienten, für die "ihre" Klinik und die dortigen Ärzte mit der Zeit zu alten Bekannten und einem zweiten Zuhause geworden sind. Eine Pflicht zum Gespräch mit dem Hausarzt könnte hier Drehtüreffekte entschleunigen.

Das Argument, Kliniken könnten Patienten mit akuter Symptomatik aus ethischen wie auch aus Haftungsgründen nicht einfach wegschicken, ist schwer von der Hand zu weisen. Höchstrichterlich hat sich dieses Argument nun durchgesetzt. Und der Gesetzgeber – wenn er denn wollte – würde einigen Mut aufzubringen haben, dies zu ändern.

Der Ball liegt daher nun im Feld der Krankenkassen. Es ist naheliegend, dass sie bei Selbsteinweisern ein feineres Prüfraster anlegen als bei Patienten, denen vom Arzt Krankenhausbehandlung verordnet wurde. Ganz besonders gilt das für Krankenhäuser, die einen hohen Selbsteinweiser-Anteil haben.

Gegenüber Vertragsärzten muss es dabei bleiben, dass eine rechtlich durchaus mögliche Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungspraxis die seltene Ausnahme bleibt. Denn wenn Selbsteinweisung und ärztliche Verordnung quasi gleichwertig sind, sind aussagekräftige Statistiken nicht mehr möglich.