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Ärzte Zeitung, 07.05.2013

Welt-Asthma-Tag

Die Therapie kommt in Bewegung

Heute, am 7. Mai ist Welt-Asthma-Tag. Die provokante Frage: Müssen die Leitlinien für Asthma bronchiale umgeschrieben werden? Zumindest tut sich einiges bei den Therapien.

Von Philipp Grätzel von Grätz

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Eine Ärztin erklärt die richtige Handhabung der Asthma-Medikation.

© Katarzyna Leszczynsk / fotolia.com

BERLIN. Professor Martin Kohlhäufl von der Klinik Schillerhöhe in Stuttgart stellte beim Praxis Update 2013 in Berlin mehrere Studien vor, die in den letzten Monaten publiziert wurden und die neue Therapieansätze bei Asthma bronchiale evaluiert haben.

So sei als Folge zweier randomisiert kontrollierter Studien nun auch für Asthma-Patienten die Zulassung des bei COPD schon länger gesetzten Tiotropium zu erwarten.

Tiotropium wird bei Asthma derzeit teilweise off label eingesetzt. In den beiden im New England Journal of Medicine publizierten Studien (2012; 367:1198-1207) wurde die Substanz bei 912 Patienten mit schwerem Asthma und nicht oder nur teilweise reversibler Obstruktion (FEV1 nach Bronchodilatation 62 Prozent) als Add-on zu inhalativen Glukokortikoiden (ICS) und langwirksamen Betamimetika (LABA) im Vergleich zu ICS plus LABA plus Placebo evaluiert.

Die Patienten in den Tiotropium-Gruppen hätten in beiden Studien nach einen Follow up-Zeitraum von einem Jahr in mehreren relevanten Endpunkten besser abgeschnitten als die Patienten, die ICS, LABA und Placebo erhalten hatten, betonte Kohlhäufl.

So lag die Differenz beim Peak-FEV1-Wert im Vergleich zu Placebo in der ersten Studie bei 86 ml (p=0,01), in der zweiten bei 154 ml (p‹0,001). Beim Trough-FEV1-Wert waren die Unterschiede ähnlich groß.

Signifikante spirometrische Vorteile

Die spirometrischen Vorteile gingen einher mit ebenfalls signifikanten Vorteilen bei den "klinischen" Exazerbationen: Das Risiko für eine schwere Exazerbation war in den Tiotropiumgruppen um 21 Prozent geringer als in den Placebogruppen (p=0,03). Und bis zur ersten schweren Exazerbation vergingen in den Tiotropiumgruppen 282 Tage, in den Placebogruppen nur 226 Tage.

"Wir erwarten auf Basis dieser Daten jetzt die Zulassung von Tiotropium, voraussichtlich in der Indikation schweres Asthma mit nicht oder nur teilweise reversibler Obstruktion", so Kohlhäufl in Berlin.

Noch nicht ganz so weit ist es bei einem ganz neuen Therapieansatz, nämlich der rein bedarfsmäßigen Kombinationstherapie aus ICS und kurzwirksamem Beta-2-Sympathomimetikum für Patienten mit leicht- bis mittelgradigem Asthma.

Hier hat vor kurzem die randomisiert-kontrollierte BASALT-Studie für Aufmerksamkeit gesorgt (JAMA 2012; 308: 987-997).

In dieser Studie wurde eine leitliniengemäße Therapie, bei der das ICS Beclometason regelmäßig inhaliert und zusätzlich das kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetikum Salbutamol als Bedarfsmedikation eingesetzt wurde, verglichen mit einer rein bedarfsmäßig applizierten Kombination aus Beclometason und Salbutamol.

Derartige Fixkombinationen gibt es im Moment noch nicht. Die Patienten wurden deswegen instruiert, immer dann und nur dann, wenn sie Salbutamol benötigten, danach zusätzlich zwei Hübe aus dem Beclometason-Dosieraerosol zu inhalieren.

Trend zur Bedarfstherapie

Das Ergebnis erstaunte: Hinsichtlich des Anteils der Therapieversager - definiert unter anderem als Exazerbation, ungeplanter Arztkontakt, Einsatz oraler Kortikoide und Dosiserhöhung des ICS - gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.

Der bisherige Standard, die regelmäßige ICS-Therapie plus Salbutamol als Bedarfsmedikation, ist der rein bedarfsorientierten ICS/Salbutamol-Kombi also nicht überlegen.

Mehr noch: Es zeigte sich ein deutlicher Trend zugunsten der Bedarfstherapie, und das bei insgesamt geringerer ICS-Dosierung.

"Damit stellt sich jetzt die Frage, ob eine symptomorientierte ICS-Therapie nicht für die meisten Patienten mit leicht- bis mittelgradigem Asthma ausreichend ist", so Kohlhäufl.

Voraussetzung dafür sei allerdings, dass in Zukunft entsprechende Inhalatoren oder Dosieraerosole mit Kombinationen aus kurzwirksamem Beta-2-Mimetikum und ICS von der Industrie angeboten werden.

5-Fragen-Test hilft bei Betreuung der Kranken

Mit einem einfachen Instrument, dem Asthma-Control-Test (ACT) könne auch der Hausarzt entscheiden, ob unter der aktuellen Therapie eine kontrollierte, teilweise kontrollierte oder unkontrollierte Symptomatik vorliegt, so Dr. Harald Mitfessel aus Remscheid.

Im ACT werden dem Patienten fünf Fragen zu Belastbarkeit, Dyspnoe, allgemeinen Symptomen, Bedarfsmedikation und Selbstkontrolle gestellt.

Eine vom Berufsverband Deutscher Pneumologen unter Nutzung des ACT durchgeführte Analyse ergab, dass nur bei 13 Prozent der Patienten eine vollständige Asthmakontrolle erreicht war, 48 Prozent waren nicht und 39 Prozent nur teilweise kontrolliert.

In der Studie INSPIRE mit 13.415 Asthmatikern gaben trotz Therapie 84 Prozent der Betroffenen weiterhin Symptome an.

Patienten mit COPD oder Asthma bronchiale haben mit einer Compliance von unter 40 Prozent eine besonders niedrige Therapietreue. "Nur 30 Prozent aller Asthmapatienten nehmen regelmäßig ein inhalatives Glukokortikoid", berichtete Mitfessel bei einer Veranstaltung in Wien.

Viele Patienten seien nicht ausreichend über die Notwendigkeit einer solchen Therapie aufgeklärt. Asthmatodesfälle seien nicht selten Folge einer unzureichenden Compliance, besonders eines vorzeitigen Absetzens des inhalativen Steroids.

"Eine Monotherapie mit einem lang wirksamen Beta-2-Agonisten nach Absetzen des inhalativen Steroids erhöht das Mortalitätsrisiko bei Asthmapatienten", so Mitfessel.

Dabei kann die beste Substanz nicht wirken, wenn sie ihren Zielort nicht erreicht. Das gilt besonders für die inhalative Applikation von antiinflammatorischen Substanzen und Bronchodilatatoren.

"Bei der Erstverordnung muss die korrekte Handhabung des rezeptierten Inhalationssystems eingeübt werden", betonte Dr. Thomas Voshaar aus Moers. Eine falsche Inhalationstechnik führe nicht selten zu einer überflüssigen Therapieeskalation.

Bei der Wahl des Inhalationssystems gilt: Für jeden Patienten das passende Inhalationssystem. Dabei sollten unter anderem auch manuelle und mentale Fähigkeiten der Patienten und individuelle Präferenzen berücksichtigt werden. (sti)

Epidemiologie: Asthma erhöht das Risiko für Lungenembolie

Wie bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen nimmt auch bei Asthma die Koagulabilität des Blutes zu. Bei Rheumatikern und Diabetes-Patienten macht sich das in einem allgemein höheren Thromboserisiko bemerkbar. Asthmatikern drohen vor allem Lungenembolien.

Wer an einer schweren Form der Lungenerkrankung leidet und Kortikosteroide oral einnehmen muss, bei dem steige das Risiko um das Neunfache, so Forscher aus den Niederlanden (Eur Respir J 2012; online 20. Dezember). Bei moderatem Asthma sei das Risiko um das 3,5-Fache erhöht.

Die Studienautoren um Christof J. Majoor vom Academic Medical Center in Amsterdam ermahnen daher alle Ärzte, bei Asthmapatienten besonders wachsam zu sein und jedem Verdachtsfall umgehend nachzugehen.

Die niederländischen Forscher haben die Thromboseinzidenz bei 648 Asthmapatienten mit der einer alters- und geschlechtsentsprechenden Kontrollpopulation verglichen.

Ergebnis: Dabei wollten sie von ihren Probanden wissen, wer bereits eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie erlitten hatte und ob Risikofaktoren vorlagen. Bei Asthmapatienten erfragten sie zudem den Beginn und Verlauf ihrer Lungenerkrankung sowie die Medikation.

Die Asthmatiker wurden in drei niederländischen Spezialkliniken rekrutiert, die Kontrollpatienten stammten aus einer großen norwegischen Untersuchung zur allgemeinen Gesundheit der Bevölkerung (HUNT2-Studie).

Während 31.889 Personenjahren hatten 35 Asthmapatienten (5,4 Prozent) eine venöse Thromboembolie (VTE) erlitten, davon 16 (46 Prozent) eine tiefe Venenthrombose und 19 (54 Prozent) eine Lungenembolie. Im Durchschnitt waren die Patienten bei VTE-Erstmanifestation 39 Jahre alt.

Bei den meisten mit schwerem Asthma (89 Prozent) und bei beinahe jedem Zweiten mit moderatem Asthma (41 Prozent) manifestierte sich das Blutgerinnsel erst nach Beginn der Lungenerkrankung. Zum Zeitpunkt der VTE hatten zwölf Patienten mit starken Asthmabeschwerden (67 Prozent) Kortikosteroide oral eingenommen, von denen mit weniger ausgeprägten Beschwerden keiner.

Die Lungenembolie-Inzidenz pro 1000 Personenjahre betrug bei schwerem Asthma 0,93 (95% CI: 0,42-1,44)und 0,33 (95% CI: 0,07-0,60)bei milder Verlaufsform, aber nur 0,18 (95% CI: 0,03-0,33) bei den Kontrollpatienten. Schweres Asthma sowie orale Steroidtherapie stellten sich als unabhängige Risikofaktoren heraus(HR: 3,33 [1,16-9,93] und 2,82 [1,09-7,30]).

Das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose blieb von einer Asthma-Erkrankung unbeeinflusst. Nach Einschätzung der Studienautoren wäre zumindest bei Asthmapatienten, die Prednison einnehmen, aufgrund des hohen Lungenembolierisikos eine Thromboseprophylaxe gerechtfertigt.

Sie räumen allerdings auch ein, dass die Zahl der Patienten mit Lungenembolie oder tiefer Venenthrombose relativ gering war und somit zumindest die Subgruppenanalysen mit Vorsicht interpretiert werden müssten. (dk)

Asthma in Deutschland

Bei 9 Prozent der Befragten in einer GEDA-Studie des Robert Koch-Instituts hatte der Arzt schon einmal ein Asthma bronchiale diagnostiziert.

5 Prozent beträgt demnach die 12-Monats-Prävalenz allgemein. Frauen gaben mit 6 Prozent häufiger an, dass bei ihnen ein Asthma bronchiale diagnostiziert wurde, als Männer mit gut 4 Prozent.

Mit 7 Prozent ist die 12-Monats-Prävalenz bei Frauen ab 45 Jahren am höchsten, bei Männern bleibt sie bis 64 Jahre konstant unter 4 Prozent und steigt erst dann auf mehr als 6 Prozent.

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