Hohes LDL, niedriges HDL und hohe Triglyzeride: die Lipidtrias

Auch mit Statinen behandelte Patienten haben kardiovaskuläre Ereignisse, denn die Hälfte der Patienten erreicht den LDL-Zielwert trotz Statintherapie nicht, und das kardiovaskuläre Risiko wird durch niedrige HDL-Cholesterinspiegel oder erhöhte Triglyzeridspiegel erhöht. Die bei Diabetikern häufige "Lipidtrias", die Kombination eines hohen LDL-Cholesterinwertes mit eher kleinen, glykierten, gefäßaggressiven LDL-Partikeln und einem niedrigen HDL-Cholesterinspiegel sowie einem hohen Triglyzerid-Wert, bedingt ein größeres koronares Risiko als ein erhöhter LDL-Cholesterinspiegel allein.

Dies ist in einer Post-hoc-Analyse des Placebo-Arms der Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) gezeigt worden. Innerhalb der fünfjährigen Nachbeobachtungszeit war die Zahl an koronaren Ereignissen und kardialen Todesfällen bei Patienten mit Lipidtrias höher (36 und 12 Prozent) als bei Patienten, bei denen lediglich das LDL-Cholesterin erhöht war (21 und 9 Prozent).

Darüber hinaus zeigen die Daten der Dyslipidemia International Study (DYSIS), dass bei der Versorgung von kardiovaskulären Risikopatienten noch immer eine große Lücke zwischen Anspruch und Wirklichkeit klafft. So erreichte von über 22 000 Patienten, die seit drei Monaten ein Statin einnahmen, nur jeder vierte Patient bei LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyzeriden die in Leitlinien definierten Zielwerte. Statine senken in erster Linie das LDL-Cholesterin und haben einen relativ geringen Einfluss auf HDL-Cholesterin, Non-HDL-Cholesterin-, Apolipoprotein-B- (Apo B), Triglyzerid- und Lipoprotein(a)-Spiegel (Lp(a)). Bei diesen Risikofaktoren ist daher ein umfassenderes "Lipidmanagement" erforderlich. Nicotinsäure steht seit den 1950er Jahren als Lipidsenker zur Verfügung. Sie wird oft nur als eine Substanz angesehen, die zur Erhöhung niedriger HDL-Cholesterinspiegel eingesetzt werden kann. Das Wirkspektrum der Nicotinsäure ist jedoch viel breiter: Sie beeinflusst alle atherogenen Lipide und Lipoproteine vorteilhaft. Diese Wirkung kann die Substanz jedoch nur voll entfalten, wenn sie ausreichend hoch dosiert, in einer Dosierung von zwei Gramm pro Tag eingesetzt wird.

Während man bei den Statinen von der Sechser-Regel spricht - eine Verdoppelung der Statindosis bringt sechs Prozent mehr LDL-Senkung - gilt für die Nicotinsäure in therapeutischer Dosierung die 20er Regel: LDL-, Triglyzerid-, Non-HDL-Cholesterin-, ApoB- und Lp(a)-Spiegel werden um 20 Prozent gesenkt und das HDL-Cholesterin wird um 20 Prozent erhöht. Die Dosis von 2 g/Tag wird jedoch häufig nicht erreicht. Die im Mittel eingesetzte Dosierung von retardierter Nicotinsäure liegt bei 840 mg/Tag. Ein Grund für die zu geringe Dosierung liegt in den harmlosen, für die Patienten aber häufig sehr unangenehmen Flush-Symptomen. Das Phänomen beruht auf einem in der Haut lokalisierten und durch Prostaglandin D2 vermittelten Mechanismus. Er kann neuerdings durch die Substanz Laropiprant gehemmt werden. Damit kann die Nicotinsäure ihre volle Wirkung in der Dosierung von 2 Gramm entfalten. Für die Kombination Nicotinsäure/Laropiprant wurde in den für die Zulassung relevanten Studien gezeigt, dass die Lipidwirkung nicht beeinträchtigt wird und die Kombination additiv zu Statinen wirkt. Der Zusatz von Laropiprant ermöglicht rasche Aufdosierung von 1 g auf 2 g in vier Wochen. Die Wirkdosis von 2 g/Tag lässt sich so häufiger und schneller erreichen.