Ärzte Zeitung, 05.10.2010

Kommentar des Experten

Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 4

In dieser Folge geht es um die tatsächlichen und scheinbaren Wider- sprüche im Zusammenhang mit dem wichtigsten Diabetesmedikament - Insulin.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 4

Professor Hellmut Mehnert

Im Grunde wittert man einen Widerspruch schon darin, dass als Entdecker des injizierbaren Insulins die Kanadier Banting und Best (1921) genannt werden.

So hat ein Rumäne während des ersten Weltkriegs die Entdeckung des Therapeutikums Insulin für sich reklamiert, was aber so nicht richtig ist: Patienten hatten das Insulin nicht erhalten. Anders war es schon bei dem Deutschen Zülzer vor dem ersten Weltkrieg, der eine injizierbare Insulinpräparation an Patienten verabreichte, die dann mit typischen Hypoglykämiesymptomen reagierten, was allerdings als Kontraindikation infolge "Fremdeiweißreaktion" verkannt wurde. Blutzuckerbestimmungen konnte man nicht in genügendem Maße machen, da für die Messung eines einzelnen Blutzuckerwertes seinerzeit ein Viertelliter Blut benötigt wurde. Es ist also kein Widerspruch, wenn man Banting und Best nach wie vor als Entdecker des Insulins bezeichnet.

Joslin beschrieb schon 1928 als erster die ICT (intensivierte konventionelle Therapie), da er den Wert von vier bis fünf Einzeldosen von Alt- (Normal)-Insulin als die Behandlung der Wahl bei instabilem Diabetes bezeichnete. Ein Widerspruch ergibt sich aus den Entdeckungen in den 30er Jahren ("Hagedorn-Ära"), als Depot-Insuline entwickelt wurden, die die intensivierte Alt-Insulin-Behandlung für Jahrzehnte verdrängte. So war ein an sich segensreicher Fortschritt - Entwicklung der Depot-Insuline - konterkariert durch den Verzicht auf eine intensivierte Therapie, die allein beim Typ-1-Diabetes eine befriedigende Einstellung garantiert.

Nach der gentechnischen Zubereitung von Humaninsulin kam es bekanntlich dann zur Entwicklung von Insulinanaloga, die als sehr kurz ohne Spritz-Ess-Abstand wirkende Insuline (Lispro, Aspart, Glulisin) oder als sehr lang wirkende Präparate (Glargin, Detemir) mit flachem Wirkungsprofil die Therapie entscheidend bereicherten.

Gerade für die lang-wirkenden Insuline gilt, dass sie signifikant seltener zu den als so verderblich erkannten Hypoglykämien führen (vermehrte Demenz sowie kardiovaskuläre Schäden), dass eine Gewichtszunahme geringer ist als unter herkömmlichen Insulinen und dass die Akzeptanz der Patienten (APOLLO-Studie) ausgezeichnet ist. Insulin Glargin hat sich jetzt zehn Jahre bewährt und wird weltweit an über sechs Millionen Menschen (400 000 Diabetiker in Deutschland) verabreicht.

Demgegenüber stehen Empfehlungen im Zusammenhang mit den DMPs und aus dem IQWiG-Institut, dass möglichst keine angeblich teureren Analoga anstelle von NPH-Insulin verordnet werden sollen. Das ist in mehrfacher Hinsicht ein Widerspruch zu den Erkenntnissen der modernen Diabetologie:

Einmal fallen bei der sonstigen Insulintherapie die Vorteile der Analoga weg. Zudem ist auch zu bedenken, dass die Kosten, etwa der Glargin-Behandlung, keineswegs höher sind als die mit NPH-Insulin, auch wenn der Preis der Einzeldosis höher ist. Wichtig nämlich - und durch mehrere Studien belegt - ist, dass die Gesamtbehandlung mit Glargin-Insulin (inklusive der selteneren Blutzuckerselbstkontrollen sowie geringerer Hypoglykämiegefahr) nicht teurer ist als mit NPH-Insulin.

Das gab gesetzlichen Krankenkassen Veranlassung, mit dem Hersteller Kooperationsverträge abzuschließen, die eine Verordnung des Analogons ermöglichen.

Lesen Sie dazu auch:
Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 1
Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 2
Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 3
Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 4
Widersprüche und Ungereimtes in der Diabetologie - Teil 5

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