Ärzte Zeitung, 03.11.2017
 

Diabetes-Therapie

Sicherheit geht vor Wirksamkeit

Neue Therapiestrategien für Patienten mit Typ-2-Diabetes erweitern die Optionen für eine individualisierte Therapie. Doch Ärzte sollten Chancen und Risiken genau abwägen.

Von Peter Stiefelhagen

Sicherheit geht vor Wirksamkeit

Arzt und Patient müssen in der Diabetes-Therapie gut miteinander arbeiten.

© Fertnig / Getty Images / iStock

MÜNCHEN. Eine moderne antidiabetische Therapie sollte nicht nur die Stoffwechselsituation anhaltend verbessern, sondern auch das Hypoglykämierisiko minimieren, das Gewicht stabilisieren oder besser sogar reduzieren und auch vor kardiovaskulären Ereignissen schützen. Doch welche Antidiabetika werden diesem Anspruch am ehesten gerecht?

Die Behandlung des Typ-2-Diabetes ist immer eine Stufentherapie, wobei in bestimmten Situationen auch der primäre Einsatz einer Kombination sinnvoll sein kann. Im Allgemeinen startet die Therapie mit Metformin.

Doch wie geht es weiter, wenn dies nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist oder auch ein zusätzliches Antidiabetikum erforderlich wird?

Wie sicher sind Sulfonylharnstoffe?

Die älteste Substanzgruppe unter den oralen Antidiabetika sind die Sulfonylharnstoffe. "Dabei handelt es sich um sehr gut wirksame Substanzen, was die Senkung des Blutzuckers betrifft, doch nach ein bis zwei Jahren ist die Wirkung verpufft", betonte Professor Thomas Forst vom Profil Institut für Stoffwechselforschung GmbH in Neuss bei der Fortbildungsveranstaltung "Diabetologie grenzenlos" in München-Unterschleißheim.

Unter einem Sulfonylharnstoff sei die Betazelle schneller verschlissen, sodass ein Patient auch früher auf Insulin umgestellt werden müsse. Auch nach 60 Jahren sei die Sicherheit dieser Substanzen nicht belegt. Im Gegenteil: Daten aus Metaanalysen und Register-Studien signalisierten ein erhöhtes kardiovaskuläres und Gesamtsterbe-Risiko bei Patienten, die mit einem Sulfonylharnstoff behandelt wurden.

"Je länger mit einer solchen Substanz behandelt wird, um so höher scheint die Mortalität zu sein", so Forst bei der Veranstaltung von OmniaMed. Auch gebe es Daten, die für ein erhöhtes Risiko für Pankreatitis und Pankreas-Ca sprechen.

Die gefürchtetste Komplikation bei einer Therapie mit einem Sulfonylharnstoff ist die Hypoglykämie. Eine solche führt am Herzen zu einer Verlängerung der QTc-Zeit, was wiederum das Auftreten von malignen Herzrhythmusstörungen begünstigt, die zum akuten Herztod führen können.

Auch kommt es unter einer solchen Substanz in der Regel zu einer Gewichtszunahme, wovon vor allem das gefährliche viszerale Fettgewebe betroffen ist. "In Anbetracht moderner Medikamente mit einem sehr viel günstigeren Sicherheitsprofil gibt es abgesehen von ökonomischen Überlegungen keinerlei Gründe, die einen Einsatz von Sulfonylharnstoffen heute noch rechtfertigen würden", so das Fazit Forsts.

Einstieg mit BOT

Der beste Einstieg in die Insulintherapie bei Typ 2-Diabetikern ist die basal-unterstütze orale Therapie (BOT), das heißt, die orale Therapie wird ergänzt durch ein modernes Basalinsulin. BOT ist auch wirksamer und sicherer als die zweimalige Gabe eines Mischinsulins.

"Eine prandiale Insulingabe im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie sollte so spät wie möglich erfolgen", so Professor Norbert Stefan von der Universitätsklinik in Tübingen. Kurzwirksame Insuline seien wegen des Hypoglykämierisikos eine gefährliche Waffe, mit der umzugehen der Patient erst lernen müsse.

Der entscheidende Vorteil der modernen langwirksamen Insulinanaloga im Vergleich zu NPH-Insulinen sei die Flexibilität im Hinblick auf den Injektionszeitpunkt. "Man sollte dem Patienten empfehlen, das Basalinsulin morgens zu spritzen, dann wird es nicht so leicht vergessen und auch das Hypoglykämierisiko ist niedriger", so Stefan.

In entsprechenden Studien waren die modernen Basalinsuline im Hinblick auf das Hypoglykämierisiko vor allem nachts einem NPH-Insulin signifikant überlegen, da keine Insulinwirkspitzen auftreten.

Individuelle Entscheidungen

Doch welches orale Antidiabetikum ist der ideale Partner für das Basalinsulin? "Die beste Evidenz gibt es für Metformin, es sollte deshalb, wenn keine Kontraindikation vorliegt, immer weiter gegeben werden", so Stefan.

Als Alternative bei Unverträglichkeit oder unzureichender Wirkung bieten sich Inkretin-basierte Therapien wie Gliptine, GLP-1-Analoga oder auch SGLT-2-Inhibitoren an. Diese Substanzgruppen sind nach Studiendaten aus kardialer Sicht sicher.

Für die SGLT-2-Inhibitoren Empagliflozin und Canagliflozin und für die GLP-1-Analoga Liraglutid und Semaglutid wurde in Studien eine kardioprotektive und nephroprotektive Wirkung belegt.

"Es gibt heute viele Optionen, sodass eine individuelle Entscheidungsfindung notwendig ist, wobei neben Kosten-Nutzen-Aspekten vor allem auch Komorbiditäten bedeutsam sind", sagte Stefan.

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