Ärzte Zeitung online, 09.11.2018

Nationale Diabetes-Strategie

DAK macht Vorschläge im Kampf gegen Diabetes

Die Diabetes-Epidemie mit Prädiabetes-Früherkennung und Präventionsmaßnahmen eindämmen: Die DAK schlägt ein Konzept für die Nationale Diabetes-Strategie vor.

Von Wolfgang Geissel

BERLIN. Jeden Tag erkranken in Deutschland über tausend Menschen neu an Diabetes. Um die Epidemie einzudämmen, hat die Bundesregierung im Koalitionsvertrag die Entwicklung einer Nationalen Diabetes-Strategie vereinbart. Konkrete Vorschläge dazu hat jetzt die Krankenkasse DAK in Zusammenarbeit mit dem IGES Institut in einem „Versorgungsreport Diabetes mellitus“ zusammengestellt.

Wie bei einem Symposium von DAK und dem Unternehmen Sanofi berichtet wurde, soll durch Früherkennung von Prädiabetikern und gezielten Maßnahmen zur Lebensstiländerung sowie (eventuell) die prophylaktische Gabe von Metformin die Manifestation der Stoffwechselkrankheit verhindert werden.

Die vorgeschlagene Früherkennung setzt beim „Check up 35“ an, wo unter anderem auch der Nüchternblutzucker bestimmt wird. Dabei wird unterschieden:

  • Bei Werten von 100 bis < 110 mg/ dl ergibt sich ein Prädiabetes mit mäßig erhöhtem Erkrankungsrisiko. Es soll sich eine ärztliche Beratung anschließen. Mit jährlichen Nüchtern-BZ-Kontrollen soll zudem eruiert werden, ob das Risiko steigt.
  • Bei Werten von 110 bis 120 mg/dl ergibt sich ein Prädiabetes mit stark erhöhtem Risiko. Angeboten wird dann ein Initialgespräch vom Hausarzt sowie ein individuelles Coaching über 18 Monate. Dazu gehören sieben Sitzungen mit einem Ernährungsberater, drei Hausarztgespräche sowie eine onlinebasierte Unterstützung mit einer App.

Bei den Interventionen werden in den ersten drei Monaten Grundlagen der Prävention vermittelt sowie persönliche Ziele vereinbart. Es folgt eine sechsmonatige Intensivphase mit Onlinecoachings sowie face-to-face-Kontakten mit einem Ernährungsberater und einem weiteren Hausarzt-Gespräch.

Abschluss ist eine neunmonatige Erhaltungsphase mit drei weiteren Coaching-Terminen zur Verhaltensmodifikation sowie einem Arztgespräch auf Basis aktueller Werte von Nüchtern-BZ und HbA1c.

Prophylaxe mit Metformin möglich

Eignet sich ein Prädiabetiker nicht für die Lebensstiländerungen oder verschlechtern sich die BZ-Werte (wieder), ist alternativ auch eine Prophylaxe mit Metformin möglich (initial 500 mg täglich, eventuell bis auf 2000 mg gesteigert). Allerdings wäre dies „offlabel“, da Metformin für die Prävention nicht zugelassen ist.

Nach einer IGES-Analyse ließen sich mit der Prävention 275.000 Erkrankungen binnen 50 Jahren verhindern, bei Kosten von 689 Euro für die Intervention. „Die DAK setzt sich dafür ein, dass das Programm verbindlich für alle Kassen in der Nationalen Diabetes-Strategie festgeschrieben wird“, so der DAK-Vorstandsvorsitzende Andreas Storm bei der Veranstaltung.

Lesen Sie dazu auch:
Kommentar zu Nationaler Diabetes-Strategie: In Studien bewährte Strategie

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[11.11.2018, 16:28:36]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
IGES und DAK diabetologisch unbedarft?
Es kann doch nicht wahr sein, dass IGES und DAK diabetologisch-naiv behaupten wollen, eine einzige, äußerst stör- und fehleranfällige Nüchtern-Blutglucose-Messung im "Check-up 35" (Gesundheitsvorsorge-Untersuchung), die demnächst statt alle 2 nur noch alle 3 Jahre laufen soll, könne zum Nachweis eines Typ-2 Diabetes mellitus dienen. Auch der nachfolgend vorgeschlagene orale Glukosetoleranztest (oGTT-2h-Wert) ist in der haus- und familienärztlichen Vertragsarzt-Praxis logistisch kaum durchführbar.

Einzig und allein die moderne HbA1c-Bestimmung mit hoher Sensitivität und Spezifität eignet sich m.E. als Screening-Methode. Die Autoren des „Versorgungsreport Diabetes mellitus“ schreiben selbst dazu:
"Durch diesen Wert können Rückschlüsse auf den Blutzuckerspiegel der letzten acht bis zwölf Wochen gewonnen werden. Er kann daher zur Diagnose des Diabetes mellitus und zur Langzeitkontrolle der Diabetestherapie eingesetzt werden."

Bei geringstem Verdacht auf Typ-1 Diabetes mellitus (relativ junger Patient, familiäre Disposition, hoher HbA1c, fehlendes Übergewicht und metabolisches Syndrom) bzw. LADA müssen GAD-Antikörper und das C-Peptid bestimmt werden.  Eine besondere Form des Typ-1 Diabetes mellitus bei Patienten zwischen 20 und 45 Jahren ist LADA und bedeutet "late onset (latent) autoimmune diabetes in the adult". 

Die Ausführungen seitens DAK/IGES in Kapitel "2 Medizinische Grundlagen: Diabetes mellitus und Prädiabetes", Abschnitt "2.2 Defnitionen und Diagnose des Diabetes mellitus"
"Ausgangspunkte für die Diagnose eines Diabetes mellitus sind in der Regel:
• das Vorliegen typischer Symptome eines Diabetes mellitus, wie z. B. ungewollte Gewichtsabnahme, häufges Wasserlassen (Polyurie), vermehrter Durst (Polydipsie) und/oder
• erhöhte Blutzuckerwerte bei Gelegenheitsmessungen, die jedoch noch unter den Schwellenwerten für einen Diabetes mellitus liegen und/oder
• ein erhöhtes Diabetesrisiko (siehe auch Abschnitte 2.1 und 4.1.3.1).
Liegen eines oder mehrere der genannten Merkmale vor sollte eine der fol- genden Laboruntersuchungen des Blutes durchgeführt werden (DEGAM 2013; Gemeinsamer Bundesausschuss 2016; Nauck et al. 2017):
• Nüchternplasmaglukose: Bei dieser Untersuchung wird der Zuckergehalt im Blutplasma nach einer Nüchternperiode von mindestens 10 Stunden festgestellt.
• Zweistundenwert im oralen Glukosetoleranztest (oGTT-2h-Wert): Hierbei sollte der Patient für mindestens drei Tage eine kohlenhydratreiche Kost (mind. 150 Gramm/d) zu sich nehmen und anschließend eine Nüchternperiode von mindestens 10 Stunden einhalten. Nach der Einnahme einer Zuckerlösung (75 Gramm Glukose) wird der der Blutglukosewert nach zwei Stunden ermittelt.
• HbA1c-Wert: Der HbA1c-Wert bildet das Ausmaß der Anbindung von Glukose an den Blutfarbstoff Hämoglobin ab. Durch diesen Wert können Rückschlüsse auf den Blutzuckerspiegel der letzten acht bis zwölf Wochen gewonnen werden. Er kann daher zur Diagnose des Diabetes mellitus und zur Langzeitkontrolle der Diabetestherapie eingesetzt werden.
Ein Diabetes mellitus liegt vor, wenn einer oder mehrere der folgenden Blut- glukosewerte überschritten werden (siehe Tabelle 1)" (Zitat Ende)
deuten auf eine besondere diabetologische Praxisferne hin.

Tabelle 1: Diagnostische Kriterien für Diabetes mellitus/Messmethode
Grenzwert, ab dem ein Diabetes mellitus vorliegt
Nüchternplasmaglukose >= 126 mg/dl bzw. 7,0 mmol/l5 2h-oGTT-PG >= 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l HbA1c >= 6,5% bzw. 48 mmol/mol
Quellen: Nauck et al. 2017; BÄK 2014; DEGAM 2013; G-BA 2016 Zusammenstellung: IGES
[aus "Versorgungsreport Diabetes mellitus
Herausgeber: Andreas Storm, Vorsitzender des Vorstands der DAK-Gesundheit DAK-Gesundheit Nagelsweg 27-31, D-20097 Hamburg
Autoren: Dr. Bernd Deckenbach, Hans-Dieter Nolting, Thorsten Tisch, Karsten Zich IGES Institut GmbH Friedrichstr. 180, D-10117 Berlin
Unter Mitwirkung von Dr. Ariane Höer, Marc Musfeldt (IGES Institut)
Dr. Mark Dankhoff, Gabriela Kostka (DAK-Gesundheit) Dr. Matthias Riedl (medicum Hamburg) Redaktion: DAK-Gesundheit"] ISBN 978-3-86216-489-9

Und wer ohne randomisierte, prospektive, kontrollierte Studien empirisch gar nicht abgesichert nur Metformin-Monotherapie bei metabolischem Syndrom, latentem Prädiabetes und manifestem Typ-2-Diabetes bereits präventiv empfiehlt, an dem sind die Diskussionen um Lebensstil-Änderungen, Anti-Diabetes-Diät, DPP4-Hemmung, GLP-1-Agonisten, SGLT-2-Hemmung, Sulfonylharnstoff-Gefahren und problematische "Insulin-Mast" offensichtlich spurlos vorüber gegangen. Und Metformin gehört nun mal schon bei Adipositas nicht ins Trinkwasser.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »

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