Ärzte Zeitung online, 12.12.2014

Hochdruck-Therapie

Medikamente zu stark im Fokus der Ärzte?

Bewegung und gesunde Ernährung können den Blutdruck nachweislich senken. Viele Ärzte konzentrieren sich in der Behandlung von Hypertonie aber zu sehr auf Medikamente - diese These ist auf dem Kongress der Deutschen Hochdruckliga erörtert worden.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Medikamente zu stark im Fokus der Ärzte?

Pillen statt Sport gegen Bluthochruck? Bei vielen Ärzten liegt der Fokus stark auf Medikamenten. Diese These wurde jedenfalls auf dem Kongress der Deutschen Hochdruckliga vertreten.

© anmaro/ fotolia.com

BERLIN. Eigentlich gehört sich das nicht, wenn man eingeladen wird. Aber Professor Robert Schneider vom Institut für Naturmedizin und Prävention der Maharishi University in Iowa, USA, tat es trotzdem.

Er verknüpfte seinen Vortrag beim 38. Wissenschaftlichen Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL) in Berlin gleich an zwei Stellen mit der Aufforderung an die Gastgeber, die Evidenz zum antihypertensiven Effekt meditativer Verfahren zu sichten und in den Leitlinien besser zu würdigen.

Was sind die Fakten? Schon 1995 wurde bei 127 Patienten mit Hypertonie im Stadium I die transzendentale Meditation (TM) randomisiert mit autogenem Training und reiner Krankheitsedukation verglichen.

In der Meditationsgruppe sank der systolische Blutdruck um 10 mmHg. Bei autogenem Training sank er dagegen kaum und in der Kontrollgruppe gar nicht (Hypertension 1995; 26:820-7).

Erfolg mit transzendentaler Meditation

Auf diese Studie folgten innerhalb von 14 Jahren zahlreiche weitere Studien. Eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien bescheinigte der TM eine systolische Blutdrucksenkung um 5 mmHg und eine diastolische Blutdrucksenkung um 3 bis 4 mmHg über 15 Wochen (Am J Hypertens 2008; 21:310-6).

"Das ist eher mehr, als wir in entsprechenden Analysen zu Sport, Diät, Salzreduktion und Gewichtsverlust sehen. Es gibt zudem eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung", so Schneider.

Erste harte Outcome-Daten lieferte eine randomisierte Studie mit 201 KHK-Patienten, die im Mittel 5,4 Jahre nachverfolgt wurden (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5(6):750-8). Die Intervention bestand in TM zweimal täglich für einige Minuten.

In dieser Studie war das Risiko für ein Ereignis gemäß primärem Endpunkt (Gesamtmortalität, nicht tödlicher Herzinfarkt/Schlaganfall) in der Interventionsgruppe vor Adjustierung um ein Drittel und nach Adjustierung um 48 Prozent niedriger (Ereignisraten 31 Prozent versus 20 Prozent, p=0,025).

Auch die Frage, ob alle Meditationstechniken gleich effektiv sind, betrachtet Schneider als weitgehend geklärt. Die aus der Yoga-Tradition stammende TM habe sich regelmäßig als überlegen erwiesen.

Sie scheine eine über die auch anders erzielbare Entspannung hinausgehende Wirkung zu entfalten.

All das hat die American Heart Association mittlerweile überzeugt: Voriges Jahr veröffentlichte sie ein wissenschaftliches Statement, in dem sie konstatiert, dass die TM blutdrucksenkende Effekte hat.

Alle Patienten mit Blutdruck über 120/80 mmHg sollten demnach TM zumindest erwägen (Hypertension 2013; 61(6):1360-83). In Europa haben die zuständigen Fachgesellschaften diese sehr explizite Empfehlung noch nicht nachvollzogen.

Auch in anderen Bereichen haben die Leitlinien Lücken. Professor Hans-Georg Predel von der Deutschen Sporthochschule Köln kritisierte die seit Jahren unveränderte Standardempfehlungen zum Sport, die besagt, dass an der Mehrheit der Tage einer Woche mindestens eine halbe Stunde aerobe körperliche Betätigung erfolgen sollte.

"Wir wissen heute, dass sehr wahrscheinlich auch schon die Hälfte reicht", so Predel. Gute Daten gebe es zudem zu den antihypertensiven Effekten von strukturiertem Krafttraining, das in den europäischen Leitlinien allerdings überhaupt nicht auftauche.

Immer Allgemeinmaßnahmen empfehlen!

Auch an der Umsetzung hapert es. Das gilt für den Sport, aber auch für die Ernährung.

Professor Jan Hoyer vom Universitätsklinikum Marburg fragte, ob es sich Ärzte und Patienten nicht doch etwas zu leicht machen, wenn sie eine salzarme Ernährung pauschal als im Alltag nicht umsetzbar betrachten: "Es gibt genug Beispiele von Menschen, die es schaffen."

Einigkeit herrschte in Berlin darüber, dass grundsätzlich allen Hochdruckpatienten Allgemeinmaßnahmen empfohlen werden sollten.

Es gehe dabei nicht darum, nicht medikamentöse und medikamentöse Therapien gegeneinander auszuspielen, sagte Professor Eva Brand von der Universität Münster, wo in Kooperation mit Hausärzten ein interdisziplinäres Betreuungsprogramm mit starkem Fokus auf nicht medikamentöse Maßnahmen entwickelt wurde.

 "Meist brauchen die Patienten beides. Wir sehen aber, dass wir durch nicht medikamentöse Maßnahmen sowohl die Dosierung als auch die Zahl der Medikamente verringern können."

[17.12.2014, 14:55:43]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Transzendentale Meditation (TM) weiterhin fragwürdig und anwendungskritisch
Danke, Dr. Michael Matthis, für ihren Hinweis auf:
http://hyper.ahajournals.org/content/26/5/820.long
Diese Literaturstelle hatte ich natürlich gefunden. Da aber in der Überschrift "A Randomized Controlled Trial of Stress Reduction for Hypertension in Older African Americans" nur allgemein von Stressverminderung und n i c h t ansatzweise von transzendentaler Meditation (TM) die Rede war und zugleich diese Studie sich auf schwarz-afrikanische US-Bürger mit niedrigem sozioökonomischen Status (sie bekamen 6 Dollar pro Klinikvisite) o h n e finanzierbare Krankenversicherung handelte, schien mir diese Studie generell für Europa nicht anwendbar. Diese Bedenken werden selbst von R. Schneider et al. vom Institut für Naturmedizin und Prävention der Maharishi University in Iowa, USA, in dieser Publikation herausgearbeitet ["Age- and gender-specific mortality rates for African Americans are 50% higher than for white Americans. Disproportionately high rates of hypertension contribute to the excess rates of mortality and morbidity from cardiovascular and renal disease in this group."]

Das Studiendesign wurde nur als "single blind" bezeichnet, wobei man "TM", die "progressive Muskelrelaxation" nach Jacobson bzw. einfache "lifestyle modification …" definitionsgemäß gar nicht verblinden kann ["the treatment of mild hypertension in older African Americans. This was a randomized, controlled, single-blind trial with 3 months of follow-up in a primary care, inner-city health center. Of 213 African American men and women screened, 127 individuals (aged 55 to 85 years … Mental and physical stress-reduction approaches (Transcendental Meditation and progressive muscle relaxation) were compared with a lifestyle modification education control program and with each other."]

Die anderen Literaturstellen, welche ich fand, waren ähnlich methodisch lückenhaft, nur auf "milde" Hypertonie bezogen, unverblindet und mit dürftigem Ergebnishorizont. Dann helfen auch anspruchsvoll formulierte Metaanalysen m. E nicht weiter.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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[13.12.2014, 21:22:32]
Dr. Michael Matthis 
Eindrucksvolle Evidenz bei der Entspannungsmethode TM
Vielen Dank für die gute Zusammenfassung der Veranstaltung: Nichtmedikamentöse Methoden zur Blutdrucksenkung während des gerade zu Ende gegangenen diesjährigen Kongresses der Hochdruckliga in Berlin.

Daten von harten Endpunkten finden sich ja wirklich kaum bei nichtmedikamentösen Therapieverfahren zur Blutdrucksenkung.
Um so interessierter waren die etwa 120 Teilnehmer, als Prof. Schneider aus Iowa, USA beim Kongress seine Daten vorstellte: Bei den 60 jährigen farbigen US-Bürgern mit dokumentierter KHK und niedrigem sozioökonomischen Status - 50% hatten ein Jahreseinkommen unter 10000 Dollar - kam es im Vergleich zur Gesundheitserziehungsgruppe in der Meditationsgruppe nahezu zu einer Halbierung des zusammengesetzten Indexes aus Gesamtsterblichkeit, Herzinfarkt und Schlaganfall in der Intention-to-treat Analyse. Für diejenigen, die die TM ein- oder mehr als einmal pro Tag ausübten, sank das Risiko sogar um zwei Drittel. Die gesamte Studie findet sich hier: http://circoutcomes.ahajournals.org/content/early/2012/11/13/CIRCOUTCOMES.112.967406.abstract

Diese Daten sollten auch hierzulande ernst genommen werden: Neben der erwähnten antihypertensiven Wirkung, dokumentiert in 2 Metaanalysen, gibt es mittlerweile viele Hinweise auf eine breite Herz-Kreislauf-Wirksamkeit der TM-Methode: Verringerung der Insulinresistenz, der Intima-Media Dicke, Verbesserungen bei linksventrikulärer Hypertrophie und fortgeschrittener Herzinsuffizienz.

Die American Heart Association beurteilte als einzige der Entspannungsmethoden Biofeedback und TM positiv (je mit Empfehlung IIb Evidenz B) in ihrem kürzlichen wissenschaftlichem Statement.
http://hyper.ahajournals.org/content/early/2013/04/22/HYP.0b013e318293645f

Herr Kollege Schätzler, hier ließ sich die von Ihnen gesuchte Studie finden:
http://hyper.ahajournals.org/content/26/5/820.long

Arzt und Patient sollten sich mit der ganzen Bandbreite der wirksamen nichtmedikamentösen Therapiemethoden befassen. Sehr oft sind natürlich auch medikamentöse Methoden unverzichtbar.
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[13.12.2014, 14:47:27]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
K e i n e neuen Hochdruck-Leitlinien braucht das Land !
Bei aller Liebe zu Bewegung und gesunder Ernährung, was ich selbst (Radfahren, Schwimmen, Gehen, Skifahren) praktiziere und meinen Patienten/-innen auch regelmäßig empfehle. Als Hausarzt habe ich aber einen davon nicht tangierten ambulanten Sicherstellungs- und Behandlungsauftrag:

Ich versorge a l l e meine Patienten, e g a l wie sie sich in Gesundheits-fördernder Hinsicht fehlverhalten, wie sie Krankheiten im Allgemeinen und speziell Hypertonie, metabolisches Syndrom, Diabetes, KHK, PAVK oder Adipositas permagna mit ihren Folgen geradezu provozieren. U n a b h ä n g i g von Hautfarbe, Herkunft, sozioökonomischem Status, Geschlecht, Rasse, Religionszugehörigkeit, ethischen und politischen Überzeugungen; erscheinen diese auch noch so unvernünftig, irrational und deplatziert.

Dabei sind mir jegliche dogmatisch-diätetische, gesundbeterische, esoterische, von fundamentalistischen Wunderheilern inaugurierte Weltverbesserungskonzepte äußerst suspekt. Dies gilt im Übrigen a u c h für die Pharmaindustrie, Forschung und Entwicklung oder den Medizinisch-industriellen Komplex mit ihren z. T. empirisch gar nicht belegten Heilsversprechen, Interventionsarsenalen, Life-Style-Medikationen, pseudologischen Modifikationen, Hochglanzankündigungen und pseudowissenschaftlichen Publikationen.

Dazu gehören auch und gerade der hier zitierte Professor Robert Schneider vom Institut für Naturmedizin und Prävention der Maharishi University in Iowa, USA, der mit seinem Buch "TOTAL HEART HEALTH" sich als "Leading Authority on the Maharishi Ayurvedic Approach To Health" feiern lässt. Ganz so, als gäbe es eine Welt von lebenslanger Herzgesundheit, wenn wir alle nur nicht Alles falsch machen würden? "The total heart health programm" heißt es frei von Validität, Sensitivität und Spezifität auf http://www.totalhearthealth.info/about.html

Die o. g. erste Literaturstelle (Hypertension 1995; 26:820-7) bleibt trotz intensiver Recherche unauffindbar: Ganze 127 Patienten mit Hypertonie im Stadium I (?) sollen angeblich mit transzendentaler Meditation (TM) randomisiert (?) gegenüber autogenem Training (AT) und Krankheitsedukation o h n e Placebo- und Medikations-Vergleichs-Studienarm geprüft worden sein? Das ist, gelinde gesagt vollkommen lächerliches Kaffeesatzlesen und eine Beleidigung wissenschaftlicher Standards.

Die 2. in der ÄZ zitierte Arbeit ist leicht zu finden. Am J Hypertens. 2008 Mar;21(3):310-6. doi: 10.1038/ajh.2007.65. Epub 2008 Jan 31. mit dem Titel "Blood pressure response to transcendental meditation: a meta-analysis" von J. W. Anderson et al. Die Schlussfolgerungen sind allerdings minimalistisch: Systolisch minus 4,7 mm Hg, diastolisch minus 3,2 mm Hg liegen im Messfehler-Bereich ["Conclusions - The regular practice of Transcendental Meditation may have the potential to reduce systolic and diastolic blood pressure by approximately 4.7 and 3.2 mm Hg, respectively"].

Ein unverbindlichen "Review" mit dem Titel: "Lifestyle Modification in Hypertension in the Indian Context" von M. Chaturvedi et al. im JIACM 2009; 10(1 & 2): 46-51 wurde im Journal of the Indian Academy of Clinical Medicine veröffentlicht. Ebenso allgemein gehalten ist "Nonpharmacologic Strategies for Managing Hypertension" von R.Wexler et al. von der Ohio State University College of Medicine. "The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure recommends lifestyle modification for all patients with hypertension or prehypertension. Modifications include reducing dietary sodium to less than 2.4 g per day; increasing exercise to at least 30 minutes per day, four days per week; limiting alcohol consumption to two drinks or less per day for men and one drink or less per day for women; following the Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan (high in fruits, vegetables, potassium, calcium, and magnesium; low in fat and salt); and achieving a weight loss goal of 10 lb (4.5 kg) or more..." Am Fam Physician 2006;73: 1953-6, 1957-8.
http://www.aafp.org/afp/2006/0601/p1953.pdf

Vollkommen abgefahren ist die Empfehlung: "Alle Patienten mit Blutdruck über 120/80 mmHg sollten demnach TM zumindest erwägen" (Hypertension 2013; 61(6):1360-83). Denn
1. haben diese gar keine Bluthochdruck-Erkrankung und
2. in den USA u n d in Europa haben die zuständigen Fachgesellschaften den Hypertonie-Grenzwert gerade erst auf 140/90 h e r a u f gesetzt bzw. auf Risiken abrupter/strenger RR-Senkungen bei Älteren mit Morbidität- und Mortalitäts-E r h ö h u n g e n hingewiesen.

Die Deutsche Hochdruckliga und die ESC brauchen k e i n e neuen Leitlinien! Das Transzendentale Meditieren (TM)können wir getrost den anderen überlassen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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[12.12.2014, 22:50:57]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Nachtrag, wer von PanSalz redet,
hat meinen Einwand nicht verstanden. Ein bischen Physiologie braucht es schon :-) zum Beitrag »
[12.12.2014, 22:47:03]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
@Rudolf Hege, auch ihr "dressierter Affe" entbindet Sie als seriösen Arzt nicht von der Notwendigkeit,
einen bereits erhöhten Blutdruck wieder zu normalisieren. Soweit sollte Konsens bestehen.
Meist sind dann "Selbsttherapien" schon verpasst, nicht alles ist reversibel. Ganz so unproblematisch erscheint mir das "Pharmakologische" nicht, wir wollen ja weder zu viel noch zu wenig tun, das beginnt schon mit der klaren Diagnose.
Mein "Salzhinweis" ist auch meine schlechte Erfahrung bei Diuretika und alten Menschen, die dann gerne in die Hypovolämie geraten, mit Niereninsuffizienz, Sturz und Schenkelhalsfraktur, wirklich nicht selten.
Ich hab auch schon bei rel. jungen Vegetarierinnen mit der Kombination "salzarm" ähnliches gesehen, da hilft auch NICHT viel trinken, im Gegenteil. zum Beitrag »
[12.12.2014, 14:59:02]
Rudolf Hege 
Individuelle Therapie statt Patentrezepten
Sicher, salzarme Ernährung ist nicht für jeden Patienten eine Lösung (Übrigens kann man mit PanSalz diese gut verwirklichen - ohne Geschmackseinbußen).

Und auch Sport ist nicht immer die Lösung - vor allem, wenn es Wettkampfsport ist.

Und auch Meditation ist nicht für jeden die Alternative.

Nur, ist es nicht Aufgabe von uns Therapeuten, die individuellen Ursachen/Chancen des jeweiligen Patienten herauszufinden, zu schauen, was ihm hilft oder möglich ist? Ein Rezept für ein Antihypertonikum ausstellen könnte auch ein dressierte Affe - oder wahrscheinlicher - ein Computer, nach der Auswertung einer 24h-Messung. Was vielleicht die Zukunft ist, wenn wir uns weiter zu "pharmazeutischen Handelsvertretern" reduzieren lassen. zum Beitrag »
[12.12.2014, 14:06:17]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
eher im Fokus der Patienten, die zum Arzt kommen.
Wer ändert schon gerne sein ungesundes Leben.
Zudem ist das mit der salzarmen Kost ein Märchen. zum Beitrag »

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