Ärzte Zeitung online, 24.11.2017
 

Hypertonie und Weißkitteleffekt

Mehr Transparenz soll die Wogen der SPRINT-Studie glätten

Die Kontroverse über die SPRINT-Studie hält an. Im Fokus steht dabei weiterhin die genutzte Methode der Praxisblutdruckmessung, um die sich Gerüchte rankten. Jetzt hat die SPRINT-Gruppe mit einer neuen Analyse für mehr Transparenz gesorgt.

Von Peter Overbeck

Mehr Transparenz solldie Wogen derSPRINT-Studie glätten

Blutdruckmessung ohne Weißkitteleffekt? Wie genau in der SPRINT-Studie gemessen wurde, war bisher unklar.

© Picture-Factor / stock.adobe.com

Auch rund zwei Jahre nach ihrer Publikation beherrscht die US-amerikanische SPRINT-Studie noch immer die Diskussionen unter Bluthochdruck-Experten. SPRINT hat bekanntlich ergeben, dass eine intensive Blutdrucksenkung nach Maßgabe eines systolischen Zielwerts von unter 120 mmHg ausgewählte Risikopatienten mit Hypertonie signifikant besser vor kardiovaskulären Ereignissen und Todesfällen schützt als eine am gängigen Zielwert von unter 140 mmHg ausgerichtete Therapie.

Dieses Ergebnis war ein maßgeblicher Grund dafür, dass in den gerade vorgestellten neuen US-Hypertonie-Leitlinien der allgemeine Zielwert für die Blutdrucksenkung zwar nicht ganz auf das SPRINT-Maß 120 mmHg, aber zumindest auf 130 mmHg gesenkt und zudem eine neue Hypertonie-Klassifikation etabliert worden ist.

Kontroverse über die Methode der Blutdruckmessung

Allerdings entbrannte schon vor einiger Zeit eine Kontroverse über die Übertragbarkeit der SPRINT-Ergebnisse auf den Praxisalltag. Im Zentrum stand dabei die unkonventionelle Art der Praxisblutdruckmessung in der Studie.

Nach einer fünfminütigen Ruhephase in einem separaten Raum waren bei den Teilnehmern im Sitzen jeweils drei automatische Messungen (OMRON 90XL-Messgerät) vorgenommen worden – angeblich ohne Beaufsichtigung durch Ärzte oder nichtärztliches Personal.

Aufgrund des Wegfalls eines sogenannten "Weißkitteleffekts" seien die so ermittelten Werte niedriger als bei der üblichen Blutdruckmessung und somit nicht unmittelbar auf die Praxis übertragbar, argumentieren die Kritiker.

In der Folge sind jedoch Zweifel daran aufgekommen, ob alle Blutdruckmessungen in SPRINT tatsächlich unbeaufsichtigt waren. Die SPRINT-Autoren haben dazu bislang keine Informationen veröffentlicht.

Sie kündigten aber vor Kurzem an, die Art der Blutdruckmessung in den beteiligten Zentren transparent machen zu wollen. Dieses Versprechen ist nun mit einer beim AHA-Kongress vorgestellten neuen SPRINT-Analyse wahr gemacht worden.

Viele ganz allein, viele nie

Grundlage der von Dr. Karen Johnson von der University of Tennessee vorgestellten Analyse sind Daten einer unmittelbar nach Studienende vorgenommenen Befragung der beteiligten Studienzentren, ob die Blutdruckmessungen vor Ort jeweils in An- oder Abwesenheit von medizinischem Personal erfolgt waren.

Dann wurde geschaut, ob diesbezügliche Unterschiede bei den Messungen mit Unterschieden hinsichtlich Blutdruckwerten, antihypertensiver Medikation, kardiovaskulären Ereignissen, Mortalität und schweren Nebenwirkungen assoziiert waren.

Die Erhebung offenbarte eine große Variabilität bei der Beaufsichtigung der Messungen. Vier grundsätzliche Arten der Messtechnik kamen zum Vorschein. Danach waren die meisten Teilnehmer (4082 an 38 Zentren; 43 Prozent) immer (das heißt sowohl in der Ruhe- als auch Messphase) allein im Raum. Nicht gerade wenige Teilnehmer (2247 an 25 Zentren; 28 Prozent) waren dagegen zu keinem Zeitpunkt allein. Eine kleinere Gruppe (1746 an 16 Zentren; 22 Prozent) war nur in der Ruhephase und eine noch kleinere (570 an 6 Zentren; 7 Prozent) nur in der Phase der drei Messungen allein im Raum.

Kein Einfluss auf klinische Ergebnisse

Auf den klinischen Vorteil der stärkeren im Vergleich zur moderateren Blutdrucksenkung schien diese Variabilität der Messtechnik aber keinen relevanten Einfluss gehabt zu haben. Wie Johnson berichtete, wurden in allen vier Gruppen bezüglich des systolischen Blutdrucks annähernd gleiche Unterschiede zwischen intensiver und standardmäßiger Blutdrucksenkung erzielt.

Auch die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse und die Mortalität wurden nach ihren Angaben durch die intensivere Behandlung in gleichem Maß reduziert – unabhängig davon, ob die Blutdruckmessung beaufsichtigt oder unbeaufsichtigt war. Und auch die Nebenwirkungsraten bei intensiver Blutdrucksenkung waren in den vier Gruppen ähnlich.

Um den bestmöglichen Nutzen einer auf dem SPRINT-Algorithmus basierenden intensiven Blutdrucksenkung zu erreichen, seien die Verwendung eines validierten automatischen Messgeräts, eine fünfminütige Ruhephase, eine adäquate Platzierung und Größe der Armmanschette sowie drei Messungen anscheinend wichtiger als die Frage, ob die Messungen beaufsichtigt oder unbeaufsichtigt sind, schlussfolgerte Johnson.

Ob das die Kritiker zufriedenstellen wird? Dr. Sripal Bangalore aus New York erhob als Diskutant der aktuellen SPRINT-Analyse jedenfalls schon mal Einspruch. Nach seiner Ansicht geht aus vielen früheren Studien klar hervor, dass Anwesenheit oder Abwesenheit von medizinischem Personal bei der Blutdruckmessung sehr wohl von Bedeutung für die Messwerte ist.

Bangalore erinnerte daran, dass die gemessenen Werte bei manueller auskultatorischer Messung, bei automatischer Messung und bei ambulanter Langzeitmessung jeweils unterschiedlich sind. Deshalb mache es keinen Sinn, den gleichen Blutdruck-Zielwert für unterschiedliche Blutdruck-Messtechniken zu haben.

[24.11.2017, 13:26:55]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
SPRINT - "Mehr Transparenz wagen"!
Eine kleine Übersicht der mir vorliegenden Kongressberichte/Nachrichten:

"Plötzlich Hypertoniker – neue US-Leitlinie senkt Grenzwert auf 130/80 und macht jeden Zweiten zum Hochdruckkranken - Beim AHA-Kongress sorgt die neue Hypertonie-Guideline für Aufsehen: Der Grenzwert sinkt auf 130/80 mmHg – und macht die Hälfte der US-Bürger zu Hypertonikern.
Kongress-Berichterstattung, 14 Nov 2017

Alles auf Anfang: Warum die SPRINT-Studie das Blutdruck-Ziel doch nicht ändert - SPRINT ändert nichts an den bisherigen Blutdruck-Zielen, hieß es beim Kongress der Hochdruckliga. Die sensationellen Ergebnisse waren wohl ein Mess-Artefakt.
Kongress-Berichterstattung, 16 Dez 2016

SPRINT-Studie im Kreuzfeuer: Experte zweifelt Methodik an – und erteilt Senkung der Blutdruckziele eine klare Absage - Eine unübliche Blutdruckmessung lässt die SPRINT-Studie fragwürdig erscheinen. Die Blutdruckziele deshalb zu senken, sei fahrlässig, hieß es beim ESC.
Kongress-Berichterstattung, 30 Aug 2016

US-Empfehlungen lockern Blutdruckzielwerte für Ältere und setzen neue Altersgrenzen – Kritik von Deutscher Hochdruckliga - Den Blutdruckzielwert lockern, nur weil der Patient älter als 60 ist? Das ist laut einer Stellungnahme der Deutschen Hochdruckliga keine gute Idee.
Nachrichten, 1 Feb 2017

Die SPRINT-Studie setzt neue Blutdruck-Maßstäbe – aber tatsächlich auch für alle Hypertoniker? - Beim Kardiologen-Kongress diskutierten Experten, ob die SPRINT-Ergebnisse nun implizieren, dass für Hypertoniker ein Blutdruckziel von 120 mmHg gilt.
Nachrichten, 13 Apr 2016" (Zitat Ende).
https://search.medscape.com/search/de/?q=sprint%20%20blutdruckmessung

BP-Management beeinflusst Ergebnisse
Mit "Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients" von Jan Filipovský et al.
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08037051.2015.1134086
wurde bereits nachgewiesen, dass Messmethoden die Blutdruckwerte deutlich und hochsignifikant beeinflussen können. Die Ergebnisse der Blutdruckmessung bei Hypertonie-Patienten unter 3 verschiedenen Bedingungen wurden verglichen:
- automatische unbeobachtete Messung (wie in SPRINT),
- Messung durch medizinisches Personal,
- häusliche Messung.
Alle 3 führten zu unterschiedlichen durchschnittlichen Blutdruckwerten von 131,2/77,8 mmHg, 146,9/85,8 mmHg bzw. 137,7/79,4 mmHg.

Volatile SPRINT Mess-Methodik
Jetzt müssen die SPRINT-Forscher und ihre Adlaten auch noch ex-post zerknirscht zugeben, dass ihre hochgepriesene, angeblich objektive Messmethodik der systolischen/diastolischen, automatisierten Blutdruck-Messung nach Riva-Rocci mit elektronischer Registrierung der Korotkow-Geräusche in einem Extra-Raum so gar nicht so stattgefunden haben:
- Nur 43% waren in der Ruhe- u n d Messphase immer allein im Raum;
- 28% waren währen dieser Phasen immer unter Aufsicht und nie alleine;
- 22% waren nur in der Ruhephase allein im Raum
- 7% waren nur in der Messphase allein im Raum.

SPRINT disqualifiziert sich selbst
Eine lange Liste von Ausschlüssen disqualifiziert eine signifikante Aussagekraft der SPRINT-Studie und relativiert sie als relevante Datengrundlage für die US-Entscheidung niedrigerer Blutdruck-Grenzwerte:
„Lower blood pressure target greatly reduces cardiovascular complications and deaths in older adults: High blood pressure, or hypertension, is a leading risk factor for heart disease, stroke, kidney failure, and other health problems. An estimated 1 in 3 people in the United States has high blood pressure“, wird behauptet. In Wahrheit geschah das Gegenteil.

Risikofaktoren wurden ausgeblendet
SPRINT ließ eine Fülle wesentlich entscheidender Faktoren, einschließlich Typ-2-Diabetes, einfach weg. Für die SPRINT-Studie hatte man zum Beispiel explizit Rollstuhlfahrer, Pflegeheim-, Grad 3-Hypertonie-, therapieresistente Hypertonie-, Schlaganfall- und Diabetespatienten bzw. sogar Orthostase-Syndrome ausgeschlossen. Die Liste der Ausschluss-Positionen umfasst insgesamt 20 Einzelpunkte: Angefangen mit fehlender Adhärenz/Compliance, Zustand nach ACS, Myokardinfarkt und PCI angefangen, bis zu Zystennieren, Glomerulonephritis, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion kleiner 35 %, zu dickem oder zu dünnem Armumfang, Krebsdiagnose und –therapie innerhalb der letzten 2 Jahre, Alkoholabusus, Umzugsplänen, unbeabsichtigtem Gewichtsverlust von mehr als 10 %. Um nur einige Items zu nennen...

Viel zu kurze Studiendauer
Der mittlere SPRINT-Follow-up betrug nur 3,3 Jahre. Danach wurde die Studie unverständlicherweise abgebrochen, obwohl eine medikamentöse Blutdrucksenkung typischerweise eine lebenslange Intervention bedeutet bzw. der in SPRINT detektierte Morbiditäts- und Mortalitätsunterschied auch mit dem unterschiedlichen Interventionsniveau der Blutdruckkontrolle [„Intensive versus Standard Blood-Pressure Control“] erklärt werden könnte.

Signifikant unterschiedliche Behandlungs-Regime
Doch die SPRINT-Studie hielt sich außer mit Allgemeinplätzen gar nicht lange damit auf zu differenzieren, mit welchen Antihypertensiva im Detail denn nun die Intensivbehandlungs-Gruppe therapiert wurde, bzw. welche Medikamente im Standard-Therapie-Arm denn vornehmlich weggelassen wurden. ["All major classes of antihypertensive agents were included in the formulary and were provided at no cost to the participants. SPRINT investigators could also prescribe other antihypertensive medications (not provided by the study)"].

SPRINT-Hype-irreführend
Die mit falschen Vorschusslorbeeren "gehypte" SPRINT-Studie arbeitete mit unkritisch-naivem Empirisismus. Bluthochdruck-Patienten sollte ein neuer systolischer RR-Zielwert von 120 mm Hg statt bisher 140 mm Hg vorgeben werden. Aber ist "SPRINT-STUDIE - Niedrigere Blutdruckziele auch im hohen Alter sinnvoll" nicht eher eine wissenschaftliche Irreführung ("scientific misconduct")?

"Holzklasse"
Extrem viele Ausschlusskriterien existierten, welche insbesondere die reale Welt unserer ä l t e r e n hypertensiologisch betreuten Patienten gar nicht abbilden kann. Es gab eine "Holzklasse" von Patienten, die gemäß US-Leitlinien primär nur mit Saluretika mehr recht als schlecht und mit Blutdrucksenkung bis 140/80 mm Hg austherapiert wurden ["Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic"].

"Luxusklasse"
Es gab eine "Luxusklasse", welche um das Ziel der Blutdrucksenkung bis 120/80 zu erreichen, zusätzlich mit Schleifendiuretika, Betablockern ["loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease)"] und mit Amlodipin ["amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"] behandelt wurde.

SPRINT-follow-up zu kurz
Der mittlere SPRINT-Follow-up betrug nur 3,3 Jahre. Danach wurde die Studie unverständlicherweise abgebrochen, obwohl eine medikamentöse Blutdrucksenkung typischerweise eine lebenslange Intervention bedeutet bzw. der in SPRINT detektierte Morbiditäts- und Mortalitätsunterschied auch mit dem unterschiedlichen Interventionsniveau der Blutdruckkontrolle [„Intensive versus Standard Blood-Pressure Control“] erklärt werden konnte.

Keine Differenzierung
Die SPRINT-Studie hielt sich aber gar nicht lange damit auf zu differenzieren, mit welchen Antihypertensiva im Detail denn nun die Intensivbehandlungs-Gruppe therapiert wurde, bzw. welche Medikamente im Standard-Therapie-Arm denn vornehmlich weggelassen wurden. ["All major classes of antihypertensive agents were included in the formulary and were provided at no cost to the participants. SPRINT investigators could also prescribe other antihypertensive medications (not provided by the study). The protocol encouraged, but did not mandate, the use of drug classes with the strongest evidence for reduction in cardiovascular outcomes, including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent), loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease). Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic, and amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"].

Zusammenfassung
Zusammengefasst besteht meiner Meinung nach der hochgradige Verdacht, dass es sich bei der im Intensiv-Behandlungsarm forcierten SPRINT-Blutdrucksenkung um reine Surrogat-Ergebnisse handelt. Die RR-Messungen waren nur Surrogat-Parameter, die vordergründig belegen sollten, dass die Blutdrucksenkung bis 120/80 mm Hg das eigentliche Ziel gewesen sei. In Wahrheit bestand das Intensiv-Blutdruckmanagement aus Kombinationen von Anthypertensiva (Polypharmazie) mit vasoaktiven, perfusionssteigernden, Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-protektiven Substanzen. Und nur deshalb profitierte die "Luxusklasse" bei größerem Medikamenten-Einsatz, niedrigeren RR-Werten und besserer Morbidität bzw. Mortalität.

Die SPRINT-Autoren sollten wirklich: "Mehr Transparenz wagen"! Dann würde ebenso offensichtlich wie öffentlich, dass die Studienergebnisse nun wirklich nicht z m kompletten Umschreiben der US-Leitlinien taugen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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