Ärzte Zeitung, 16.12.2015

Stabile KHK

Mit Stent auch langfristig kein Überlebensvorteil

Ob Patienten mit stabiler KHK erst einmal nur medikamentös oder gleich auch mit Stents versorgt werden, wirkt sich nicht auf ihre Prognose aus. Selbst nach zwölf Jahren ist kein Unterschied zu erkennen, hat die COURAGE-Studie ergeben.

Von Beate Schumacher

Mit Stent auch langfristig kein Überlebensvorteil

Rückfall trotz Therapie? Forscher haben den Langzeitnutzen von Stents und Arznei untersucht.

© JOHN GOMEZ / thinkstock

NEW YORK. Dass eine frühe perkutane Koronarintervention (PCI) bei Patienten mit stabiler KHK im Vergleich zur alleinigen Pharmakotherapie offenbar nur die Ischämie und die Symptome reduziert, jedoch nicht die Mortalität, wurde schon vor acht Jahren in der COURAGE-Studie gezeigt.

Die mediane Laufzeit der Studie hatte bei knapp fünf Jahren gelegen. Genau zu diesem Zeitpunkt schienen sich allerdings die Überlebenskurven zu separieren, und zwar zugunsten der Stentgruppe.

Die Studienautoren haben deswegen, soweit möglich, das Schicksal der COURAGE-Teilnehmer weiter verfolgt. Die Mortalitätsdaten, nach einem Zeitraum von maximal 15 Jahren abdecken, bestätigen jedoch die ursprünglichen Studienergebnisse.

Die sofortige Stentimplantation brachte auch langfristig keinen Überlebensvorteil (NEJM 2015; 373: 1937).

2287 Studienteilnehmer

1211 der 2287 Studienteilnehmer (53 Prozent) konnten ausfindig gemacht werden (615 aus der PCI-, 598 aus der Medikamentengruppe).

Die Beobachtungszeit für diese Patienten betrug im Median 11,9 Jahre. Das mediane Beobachtungsintervall für alle Teilnehmer erhöhte sich damit von 4,6 auf 6,2 Jahre.

Insgesamt wurden 561 Todesfälle registriert, davon 381 nach dem eigentlichen Studienabschluss.

Auf die PCI-Gruppe entfielen 284 aller Todesfälle, auf die konservativ behandelte Gruppe 277. Damit waren 25 und 24 Prozent der Patienten gestorben - ein nicht signifikanter Unterschied.

Beschränkte man die Auswertung auf diejenigen Patienten, die über die eigentliche Studie hinaus verfolgt werden konnten und die insgesamt älter und kränker waren als der durchschnittliche Teilnehmer, lagen die Sterberaten bei 41 Prozent mit initialer Stentimplantation und bei 42 Prozent mit der rein medikamentösen Behandlung. Auch diese Differenz war nicht signifikant.

Die frühe PCI blieb auch dann mit dem gleichen Sterberisiko assoziiert wie die konservative Strategie, wenn unterschiedliche Patientencharakteristika abgeglichen wurden (Hazard Ratio 1,03).

Probleme mit Daten

Die Ergebnisse stimmen überein mit der BARI-2D-Studie, die bei Diabetikern mit stabiler KHK ebenfalls keinen prognostischen Nutzen der PCI zeigen konnte.

Im Widerspruch dazu stehen Beobachtungsdaten aus großen Registern; sie suggerieren einen Überlebensvorteil durch die Koronarintervention.

Laut den COURAGE-Autoren um Steven P. Sedlis vom New York Veterans Affairs Healthcare Network könnte das aber die Folge eines Selektions-Bias sein.

Die COURAGE-Daten sind allerdings auch mit diversen Problemen behaftet, wie Sedlis und Kollegen einräumen. So ist zum Beispiel nicht bekannt, welche Patienten während der Nachbeobachtungszeit revaskularisierenden Eingriffen unterzogen wurden.

Außerdem sind die Therapien, die hier verglichen wurden, auf dem Stand von vor über zehn Jahren, es wurden also kaum Medikamentenbeschichtete Stents verwendet.

Auch die Messung der fraktionellen Flussreserve stand noch ganz am Anfang, das Ausmaß der Koronarstenosen wurde rein visuell beurteilt.

Mehr Erkenntnisse erhofft man sich deswegen von der ISCHEMIA-Studie.

In der laufenden Studie mit stabilen KHK-Patienten mit wenigstens moderater Ischämie werden moderne Revaskularisierungseingriffe (inklusive Bypass) gegen eine alleinige zeitgemäße Pharmakotherapie getestet.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Sind viele Stents unnötig?

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Beate Schumacher (421)
[16.12.2015, 19:00:29]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
COURAGE für Hausärzte!
1. Eine stabile koronare Herzkrankheit (KHK) ist grundsätzlich etwas anderes als eine instabile KHK mit zunehmender Angina pectoris (AP), ein akutes Koronarsyndrom (ACS), ein STEMI- oder NON-STEMI-Myokardinfarkt.
2. Stabile KHK bedeutet, medikamentöse Maßnahmen stehen in etwa gleichwertig zur perkutanen Koronarintervention (PCI) und STENT-Implantation (BMS oder DES).
3. Individuelle Risikofaktoren, Co-Morbiditäten, Ausmaß der Koronarreserve und klinische Befunde sollten die Interventionsebene bestimmen.
4. Entscheidende Lebensstiländerungen in beiden Behandlungsarmen der COURAGE-Studie mit oder ohne PCI müssen berücksichtigt werden. Denn alle Teilnehmer wurden intensiv zu Gewichtsreduktion, Zigaretten- und Alkoholkarenz bzw. mehr Bewegung angehalten.
5. Die Medikationen in b e i d e n Behandlungsarmen waren Acetylsalicylsäure (ASS) 81-325 mg tgl. oder 75 mg Clopidogrel (prä-interventionell beides); retardiertes Metoprolol, Amlodipin, Isosorbid- Mononitrat, Lisinopril oder Losarten; forcierter Einsatz von Simvastatin und/oder Ezetemibe mit LDL-Cholesterin-Ziel von 60-85 mg. Um das HDL-Cholesterin anzuheben bzw. die Triglyceride zu senken, wurden Sport, retardiertes Niacin und/oder Fibrate eingesetzt [„All patients received antiplatelet therapy with aspirin at a dose of 81 to 325 mg per day or 75 mg of clopidogrel per day, if aspirin intolerance was present. Patients undergoing PCI received aspirin and clopidogrel, in accordance with accepted treatment guidelines and established practice standards. Medical anti-ischemic therapy in both groups included long-acting metoprolol, amlodipine, and isosorbide mononitrate, alone or in combination, along with either lisinopril or losartan as standard secondary prevention. All patients received aggressive therapy to lower low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels (simvastatin alone or in combination with ezetimibe) with a target level of 60 to 85 mg per deciliter (1.55 to 2.20 mmol per liter). After the LDL cholesterol target was achieved, an attempt was made to raise the level of high-density lipoprotein (HDL) cholesterol to a level above 40 mg per deciliter (1.03 mmol per liter) and lower triglyceride to a level below 150 mg per deciliter (1.69 mmol per liter) with exercise, extended-release niacin, or fibrates, alone or in combination.”].
6. Bei den Schlussfolgerungen der COURAGE-Autoren wurde die fehlende Wirkung der PCI als add-on-Behandlung im Gegensatz zu einer gleichermaßen optimierten Standard-Therapie in b e i d e n Vergleichsgruppen unterstrichen. An Hand der o. g. Zielwerte wird klar, dass das Behandlungsregime mit Kombination optimierter medikamentöser u n d Lebensstil-verändernder Interventionen bei stabiler KHK keineswegs auf alle betroffenen Patienten übertragbar ist ["Conclusions - As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy."]. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

PS. Die Abbildung zeigt übrigens das klinische Bild eines akuten Koronarsyndroms (ACS) bzw. eines akuten Koronararterienverschlusses (MI) mit umgestürztem Gehbock, nicht eine stabile KHK.  zum Beitrag »

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