Ärzte Zeitung, 27.09.2012

Insult-Prophylaxe

DGN präsentiert Leitlinien-Entwurf

Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall: Die Neurologen empfehlen, auch die neu entwickelten Alternativen zu verwenden. Auf ihrem Kongress gab es erste Einblicke in die neue S3-Leitlinie.

Von Thomas Müller

S3-Leitlinie: Was tun bei Vorhofflimmern nach Insult?

In der Stroke Unit: Beim Vorhofflimmern setzen die Neurologen in der Sekundärprophylaxe auch auf die neuen Gerinnungshemmer.

© michalke / imago

HAMBURG. Noch ist sie nicht in trockenen Tüchern, die S3-Leitlinie zur Sekundärprophylaxe bei ischämischem Insult. Aber auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Hamburg wurden schon mal einige wichtige konsentierte Empfehlungen vorgestellt.

So präsentierte Professor Martin Dichgans von der LMU München die Therapieempfehlungen zur oralen Antikoagulation bei Schlaganfall-Patienten mit Vorhofflimmern.

Eine orale Antikoagulation ist danach generell bei Patienten nach einem Schlaganfall oder einer TIA indiziert, wenn ein permanentes, persistierendes oder paroxysmales Vorhofflimmern vorliegt.

Dies gilt nach der neuen Leitlinie auch für ältere Patienten. Grundlage für diese Empfehlung ist etwa die Studie BAFTA*, in der auch Patienten über 75 Jahren noch deutlich von Vitamin-K-Antagonisten profitierten: Im Vergleich zur ASS-Therapie ließ sich die Schlaganfallrate bei unwesentlich erhöhtem Blutungsrisiko um 52 Prozent reduzieren.

Auch andere Risikokonstellationen für ein erhöhtes Blutungsrisiko wie häufige Stürze, Mikroangiopathien oder eine Demenz sind nach den neuen Vorgaben kein Grund, eine Antikoagulation zu verweigern.

Geringere Blutungsrisiken

Nach Studiendaten überwiege auch hier der Nutzen die Risiken bei Weitem, berichtete Dichgans. So heißt es in der Leitlinie: Alter und Sturzgefahr per se sind keine Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation, und die Antikoagulation ist auch bei kognitiven Einschränkungen oder Demenz gerechtfertigt, solange die regelmäßige Medikamenteneinnahme und Kontrolle gewährleistet sind.

Bei der Frage, womit behandelt werden soll, wurden Thrombozytenfunktionshemmer und Antiarrhythmika ausgeschlossen.

Sie sollen in der Schlaganfall-Sekundärprävention bei Vorhofflimmern nicht oder nicht mehr verwendet werden, es sei denn, es liegen entsprechende kardiale Indikationen vor.

Mit Spannung erwartet wurden die Empfehlungen zu den neuen Antikoagulanzien Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban.

Zunächst stellen die Leitlinienautoren fest, dass eine Therapie mit solchen Substanzen einer Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten nicht unterlegen ist, was die Rate an Reinfarkten und schweren Embolien betrifft. Dies, so Dichgans, konnte für alle drei Wirkstoffe belegt werden.

Attestiert wird den drei Substanzen in einem weiteren Statement jedoch, dass sie Vitamin-K-Antagonisten beim Blutungsrisiko überlegen sind. Es treten damit weniger lebensbedrohliche oder fatale Hirnblutungen auf, heißt es in der Leitlinie.

Auf die Nierenfunktion achten

Mit konkreten Empfehlungen ist die Leitlinie allerdings recht zurückhaltend: "Die neuen Antikoagulanzien stellen eine Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten dar und sollten aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils zur Anwendung kommen", lautet die Formulierung, auf die man sich einigen konnte.

Was es bei der Anwendung zu beachten gilt, wird ebenfalls festgehalten. Zu Beginn einer Behandlung mit den neuen Mitteln sollte die Nierenfunktion per Creatinin-Clearence geprüft werden.

Ein Wert unter 30 ml/min stellt eine Kontraindikation für die Dabigatran-Therapie dar, bei Rivaroxaban sollten es nicht weniger als 15 ml/min sein.

Bei Patienten über 75 Jahren und solchen mit eingeschränkter Nierenfunktion muss zudem die Dosierung entsprechend angepasst werden. Außerdem ist bei solchen Patienten ein jährlicher Check der Nierenfunktion nötig.

Aufgrund entsprechender Studien wird das in Deutschland noch nicht zugelassene Apixaban besonders erwähnt.

So sollen Patienten, die für eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten nicht geeignet sind und bislang mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt wurden, künftig mit Apixaban antikoaguliert werden.

Alternativ könnten nach den Prinzipien der Good Clinical Practice allerdings auch die anderen beiden neuen Antikoagulanzien verwendet werden, heißt es in der Leitlinie.

*BAFTA: Birmingham AF Study of the Aged

[28.09.2012, 09:07:46]
Dr. Uwe Wolfgang Popert 
Gilt nicht für Hausärzte
Die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin) wird diese Leitlinie aus guten Gründen nicht unterschreiben.

In der Deutschen Gesellschaft für Neurologie gibt es derzeit eine -aus hausärztlicher Sicht dringliche- Diskussion über den Umgang mit Interessenskonflikten.

Für Hausärzte gilt weiter die DEGAM-Leitlinie "Schlaganfall" in der Sekundärprävention und die Leitlinie "kardiovaskuläre Prävention" für die Primärprävention.

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