Ärzte Zeitung online, 17.09.2014
 

Prävention

So lassen sich neuerliche Schlaganfälle verhindern

Antihypertensiva, Lipidsenker, Plättchenhemmer - das gehört zum Standardrepertoire, wenn es darum geht, Schlaganfall-Patienten einen neuerlichen Infarkt zu ersparen. Doch jetzt gibt es neue Empfehlungen. Auf der Neurowoche ist ein Sechs-Punkte-Präventionsplan vorgestellt worden.

Von Friederike Klein

So lassen sich neuerliche Schlaganfälle verhindern

Zur Rezidivprophylaxe nach Schlaganfall sind Statine ratsam.

© psdesign1 / fotolia.com

MÜNCHEN. Mit ASS, Antihypertensiva, Statin, körperlicher Aktivität und gesunder Kost ließen sich nach Studiendaten 80 Prozent aller Schlaganfall-Rezidive nach einem ersten Ereignis verhindern (Lancet Neurol. 2014; 13: 178).

Bei der Neurowoche in München machte Professor Gerhard Hamann, Leiter der Klinik für Neurologie in Günzburg, daraus sechs Punkte, die ein "Muss" in der Sekundärprävention darstellen und teilweise erst kürzlich Änderungen erfahren haben:

1. Blutdruck senken

Nach einem Schlaganfall sollte der Blutdruck erst allmählich gesenkt werden. Die Wahl der Antihypertensiva sollte die Komorbiditäten berücksichtigen. Die Kombination von ACE-Hemmer oder AT1-Blocker mit Kalziumkanalblocker oder Diuretikum kann günstig sein, weil Letztere auch die Herzratenvariabilität günstig beeinflussen.

"Betablocker wurden abgewertet zum Reservemedikament", ergänzte Hamann mit Blick auf neue Hypertonieleitlinien, die auch die Zielwerte der Blutdrucksenkung gelockert haben: Es gilt ein Zielblutdruck von 150/90 mmHg in einem Alter von über 60 Jahren, bei jüngeren Patienten 140/90 mmHg (JAMA 2014; 311(5): 507).

2. Statin

Jeder Patient mit einem Schlaganfall sollte ein Statin erhalten, erläuterte Hamann weiter. Nach den aktuellen US-Leitlinien (Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S1-45) kann die Therapie bei über 75 Jahre alten Patienten oder solchen mit Statin-Interaktionen mit 40 mg Simvastatin erfolgen.

Alle anderen sollten eine Hochdosistherapie mit 80 mg Atorvastatin erhalten. Eine Kontrolle des LDL-Siegels ist unnötig: "Es gibt keinen Zielwert mehr", sagte Hammann und nannte die Veränderungen im Bereich der Lipidkontrolle als "revolutionär.

3. Thrombozytenhemmer

Jeder Patient mit einem Schlaganfall, der keine Indikation für eine Antikoagulation hat, sollte einen Thrombozytenhemmer erhalten. "Bei intrakraniellen Stenosen ist der Neurologe mit einer intensiven medizinischen Therapie so effektiv wie der Stent", ergänzte Homann: In der SAMMPRIS-Studie holte die mit Stent versorgte Patientengruppe den mit dem Eingriff verbundene Ereignisrate gegenüber der konservativ therapierten Gruppe nie wieder auf (NEJM 2011; 365: 993).

"Diese Studie hat unser Weltbild verändert", so Homann. Bei Hochrisikogruppen wie Patienten mit intrakraniellem Stent werde eine aggressive medizinische Therapie mit dualer Plättchenhemmung und 80 mg Atorvastatin empfohlen, ergänzte er.

4. Antikoagulation bei VHF

Alle Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern (VHF) sollten antikoaguliert und nicht mit Plättchenhemmern behandelt werden. Die Wahl des Antikoagulans richtet sich unter anderem nach den Komorbiditäten und den klinischen Charakteristika des Patienten.

Eine neue Metaanalyse unter Einschluss des noch nicht zugelassenen neuen oralen Antikoagulans (NOAC) Edoxaban zeigte, dass bei VHF praktisch alle Patienten von NOACs profitieren bei deutlich reduzierter intrakranieller Blutungsrate im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (Lancet 2014; 383: 955).

5. Karotisoperation

Über 70-prozentige symptomatische Karotisstenosen sollten bei über 70-Jährigen operiert werden, erläuterte Hamman weiter, bei unter 70-Jährigen kann operiert oder gestentet werden.

Vorteile scheinen Stents bei Frauen, bei Patienten mit kontralateralen Verschlüssen und solchen mit Restenosen zu haben. Asymptomatische Stenosen sollten nur bei Progression operiert werden.

6. Lebensstilinterventionen

Anzustreben sind Raucherentwöhnung - gegebenenfalls mit medizinischer Unterstützung -, nur wenig Alkohol und eine Ernährung mit viel Obst, Gemüse, Magermilchprodukten und Vollkorn sowie wenig gesättigten Fetten und Salz.

Empfohlen wird außerdem regelmäßige körperliche Aktivität an vier bis sieben Tagen in der Woche und auch für Patienten mit deutlichen Einschränkungen. "Da brauchen Sie häufig einen Physiotherapeuten oder Sportmediziner", sagte Hamann und verwies auf spezielle Programme und Geräte nach Schlaganfall.

"Auch wenn der Patient jeden Tag mit seinem Bettfahrrad fährt, ist das zudem ein deutlicher Gewinn an Lebensqualität", betonte er.

[17.09.2014, 09:28:00]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Sekundärprävention nach Schlaganfällen - zu kurz oder daneben gesprungen!
1. Nachdem wir Hausärzte jahrzehntelang bar jeglicher neurologisch-hypertensiologischer Selbstreflexion vorgebetet bekommen haben, den Blutdruck auf Teufel komm 'raus zu senken bis zum geht nicht mehr, gilt nun o h n e jeden Ansatz von Selbstkritik die Devise: "Es gilt ein Zielblutdruck von 150/90 mmHg in einem Alter von über 60 Jahren, bei jüngeren Patienten 140/90 mmHg" (JAMA 2014; 311(5): 507) - frei nach dem Motto: Was interessiert mich mein Geschwätz von gestern?

2. Bei den Statinen werden die auch in den USA umstrittenen neuen AHA/ACC-Leitlinien unkritisch nachgeahmt: U n a b b h ä n g i g vom persönlichen Risiko-Score in einer Art "ent-individualisierten" Medizin mit Simvastatin-Hochdosis bzw. Atorvastatin-Megadosis zu operieren, bevor prospektive, doppelblind randomisierte RCT-Studien "evidence-based-medicine" liefern können, ist m. E. grob fahrlässig. Vgl. "Leitlinien - Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zu den neuen US-Leitlinien zur Verminderung des Atheroskleroserisikos mittels lipidsenkender Therapie" und Kommentar
http://www.springermedizin.de/stellungnahme-der-deutschen-gesellschaft-fuer-kardiologie-zu-derung-des-atheroskleroserisikos-mittels-lipidsenkender-therapie/4981102.html


3. Undifferenziert ASS und ggf. duale Plättchenhemmung zu empfehlen, übersieht die damit verbundenen Nebenwirkungen, Risiken und ggf. erhöhte intrakranielle Blutungsbereitschaft.

4. Die Antikoagulation bei Vorhofflimmern (VHF) mit DOAK/NOAK wird einerseits im "Schnellsch(l)uss"-Verfahren betrachtet, andererseits wird ein höchst i n d i v i d u a l i s i e r t e s Procedere im Zusammenhang mit den noch konkurrierenden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) angemahnt. Zugleich wird eine Metaanalyse unter Einschluss des noch n i c h t zugelassenen neuen oralen Antikoagulans (NOAC) Edoxaban, sozusagen "off-label" angeführt (Lancet 2014; 383: 955).

5. Die Indikationsstellung bei symptomatischer Karotisstenose mit OP vs. Stentung ist bei immer noch unübersichtlicher Studienlage nicht mal Leitlinien-fähig. Daraus Sekundärpräventionsregeln ableiten zu wollen ist unlogisch.

6. Solange die interaktionsaufwendige (z. B. "motivational interviewing") Raucherentwöhnung und Ernährungsberatung mit wenig Alkohol, viel Obst, Gemüse, Salat, Magermilch- und Vollkornprodukten, wenig gesättigten Fetten und Salz nicht allgemein anerkannter, respektierter u n d extra-budgetär h o n o r i e r t e r integraler Bestandteil der vertragsärztlichen Tätigkeit ist, verpuffen klinisch weitgehend abstrakte Empfehlungen zur Sekundärprävention. Überzeugender ist übrigens auch, wenn auf j e d e r neurologischen Akut-Station ein Fitness-Raum eingerichtet wäre, wo spezielle Programme und Geräte nach Schlaganfall vorgestellt, dem Patienten vertraut und für geeignete Patienten mit praktischen Übungen verfügbar gemacht würden.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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