Ärzte Zeitung, 08.07.2015

Thrombose

Krebs-Screening mit CT ohne Zusatznutzen

Venöse Thromboembolien unbekannter Ursache können das erste Zeichen einer Krebserkrankung sein. Die Suche danach scheint mit CT-Aufnahmen aber nicht effektiver zu sein als ohne.

Von Beate Schumacher

Krebs-Screening mit CT ohne Zusatznutzen

Behandlung mit Kompressionsstrumpf: Bei spontaner venöser Thromboembolie reicht ein Basis-Screening auf mögliche Tumoren aus.

© klick61 / fotolia.com

OTTAWA. Beim Screening von Patienten mit spontaner venöser Thromboembolie (VTE) auf eine okkulte Krebserkrankung kann man sich auf Krankengeschichte, körperliche Untersuchung, Blutbild, Röntgenthorax sowie Untersuchungen auf Brust- und Zervix- oder Prostatakarzinom beschränken: Zu diesem Schluss kommen Ärzte um Dr. Marc Carrier vom Ottawa Hospital Research Institute.

Sie haben in einer kontrollierten Studie ein solches Basis-Screening mit einem Basis-Screening plus CT von Abdomen und Becken verglichen (NEJM 2015, online 22. Juni).

Mit beiden Strategien wurden gleich viele maligne Erkrankungen übersehen. Die Krebsinzidenz war aber niedrig.

An der Studie beteiligten sich 854 Patienten - überwiegend Männer, mittleres Alter 54 Jahre -, die erstmals ohne erkennbaren Auslöser eine VTE erlitten hatten.

Bei 67,4 Prozent bestand eine tiefe Venenthrombose, bei 32,6 Prozent eine Lungenembolie und bei 12,3 Prozent beides.

Im Jahr nach dem thromboembolischen Ereignis wurde bei 33 Patienten (3,9 Prozent) eine Krebsdiagnose gestellt; in der Gruppe mit minimalem Screening waren 3,2 Prozent, in der CT-Gruppe 4,5 Prozent betroffen.

Krebs erst später entdeckt

Bei einigen dieser Patienten war das initiale Screening ohne Befund gewesen und der Krebs erst durch spätere Untersuchungen entdeckt worden.

In der Gruppe mit dem Basis-Screening waren 4 von 14 Erkrankungen (29 Prozent) nachträglich festgestellt worden, in der Gruppe mit dem CT-Screening 5 von 19 (26 Prozent); der Unterschied war nicht signifikant.

Mit beiden Strategien waren jeweils eine Leukämie, ein gynäkologischer Tumor und ein kolorektales Karzinom übersehen worden, mit dem Basis-Screening außerdem ein Pankreaskarzinom und mit dem CT-Screening ein Melanom und ein Prostatakarzinom.

Die absolute Häufigkeit von Krebs, der nach Abschluss des anfänglichen Screenings diagnostiziert wurde, lag bei 0,93 und 1,18 Prozent - das entspricht in etwa der Inzidenz bei Menschen ohne VTE.

Die Art des Screenings hatte auch keinen Einfluss auf die Zeit bis zur Krebsdiagnose (im Mittel 4,2 Monate ohne und 4,0 Monate mit CT). Gesamtmortalität (1,4 vs. 1,2 Prozent) und krebsspezifische Mortalität (1,4 vs. 0,9 Prozent) waren ebenfalls nicht verschieden.

Nutzen und Schaden im Blick

Selbst in einem "Best-case"-Szenario müssten den Studienergebnissen zufolge 91 VTE-Patienten per CT untersucht werden, um einen ansonsten übersehenen Krebs zu detektieren.

Dieser Nutzen ist aber gegen den potenziellen Schaden durch die Strahlenbelastung abzuwägen - ein Mehrschicht-CT von Abdomen und Becken entspricht den Studienautoren zufolge der Strahlung von 442 Thorax-Röntgenaufnahmen.

Bei Patienten um die 40 sei daher pro 460 CT-Aufnahmen (Frauen) und 498 (Männer) mit einem strahleninduzierten Krebs zu rechnen. "Es ist also extrem unwahrscheinlich, dass die CT die frühe Entdeckung einer klinisch relevanten Zahl von Krebserkrankungen ermöglicht, und sogar noch unwahrscheinlicher, dass eine frühe Diagnose einen klinischen Nutzen hat", schreiben Carrier und seine Kollegen.

Das Ergebnis entspricht dem einer anderen Studie, in der es auch nicht gelungen war, durch zusätzliche CT-Untersuchungen von Thorax, Abdomen und Becken die Diagnosequote zu erhöhen.

In einer weiteren Studie, in der außer CT von Abdomen und Becken auch Ultraschall, Tumormarker und Endoskopie zum Einsatz kamen, wurde die Krebsdetektion dagegen verbessert (64 Prozent statt nur 20 Prozent mit einem Minimal-Screening).

Nach Ansicht der Forscher hat diese Untersuchung jedoch methodische Mängel. Auf ein Thorax-CT zum Krebs-Screening hatten die Kanadier in ihrer Studie verzichtet, weil sie die Patienten, die zur Bestätigung des Verdachts auf Lungenembolie oft schon einer CT-Angiografie unterzogen worden waren, nicht nochmals der Strahlenlast aussetzen wollten.

[08.07.2015, 15:56:03]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Allgemeinmedizinisch-klinisches Stirnrunzeln!
Diese Studie "Screening for Occult Malignancy in Patients with Idiopathic Venous Thromboembolism" (SOME), publiziert im NEJM 2015, online 22. Juni, erweckt ein gewisses Misstrauen. Denn was soll eigentlich eine "spontane venöse Thromboembolie" (sVTE) sein? Allein in meiner Praxis (N=18.000) sind mir etwa 15 Fälle erinnerlich, wo eine a t y p i s c h e venöse Thromboembolie (aVTE) unbekannter Ursache direkt zu einer vorher nicht detektierbaren Krebserkrankung führte.

Musterbeispiel war ein Patient, immer noch beruflich aktiv als selbstständiger Schreinermeister, heute 74 Jahre alt, bei dem vor einigen Jahren als Primärsymptom eine aVTE im li Arm auftrat, dann ein niedrig malignes Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) detektiert wurde und sich schlussendlich ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (BC) entwickelte. In einem anderen Fall einer aVTE des re Arms führte die Anamnese einer vorausgegangenen, belastungsabhängigen, motorischen Schwäche zur Diagnose eines "thoracic-outlet"-Syndroms. Nach erfolgreicher operativer Resektion der 1. Rippe in der Herz-Thorax-Chirurgie und mittlerweile 20 Jahren Nachbeobachtung trat keine aVTE mehr auf.

Die Studie im NEJM
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506623#t=article
definiert spontane venöse Thromboembolie (sVTE) als Neudiagnose eines erstmalig, spontan und symptomatisch auftretenden thromboembolischen Ereignisses mit oder ohne Lungenembolie ["Patients with a new diagnosis of first unprovoked symptomatic venous thromboembolism (proximal lower-limb deep-vein thrombosis, pulmonary embolism, or both)"]. In Klammern gesetzt Beispielgebend trifft dies nicht die klinische Realität: Nur proximale tiefe Venenthrombosen der unteren Gliedmaßen zu nennen, verleugnet die viel häufigeren d i s t a l e n tiefen Venenthrombosen und alle anderen möglichen Lokalisationen bei Thrombo- und Lungenembolien.

Spontan bzw. 'unprovoziert' heißt in Abwesenheit von bekannten, offenbar aktiven Krebserkrankungen, laufenden Schwangerschaften, Thrombophilien (hereditär oder erworben), vorausgegangener sVTE oder zeitweiligen, bis zu 3 Monaten zurückliegenden prädisponierenden Faktoren einschließlich Paralyse, Parese, Immobilisierung durch Gipsverbände der Beine, Beschränkung durch Bettruhe für 3 und mehr Tage oder größere chirurgische Eingriffe ["Unprovoked venous thromboembolism was defined as venous thromboembolism in the absence of known overt active cancer, current pregnancy, thrombophilia (hereditary or acquired), previous unprovoked venous thromboembolism, or a temporary predisposing factor in the previous 3 months, including paralysis, paresis, or plaster immobilization of the legs; confinement to bed for 3 or more days; or major surgery"].

Ausschluss von Patienten unter 18 Jahren, fehlende Einwilligung, Kontrastmittelallergie, Kreatinin-Clearance unter 60 ml/Min, Klaustrophobie, Agoraphobie, über 130 kg Körpergewicht, Kolitis ulcerosa oder Glaukom ["Patients were excluded if they met any of the following criteria: an age of less than 18 years, refusal or inability to provide informed consent, allergy to contrast media, a creatinine clearance of less than 60 ml per minute, claustrophobia or agoraphobia, a weight of more than 130 kg, ulcerative colitis, or glaucoma"].

Im Studienarm o h n e zusätzliches Abdomen- und Becken-CT war allerdings die angegebene Standarddiagnostik für b e i d e Studienarme so umfangreich, dass eine signifikante Differenz im Erkenntnisfortschritt bereits à priori verhindert wurde: Rö-Thorax, Brust-Untersuchung und Mammografie bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr, gynäkologische Untersuchung und Zervix-PAP-Abstrich bei sexuell aktiven Frauen vom 18. bis 70. Lebensjahr. Bei den Männern wurden eine Prostata-Untersuchung, ein PSA-Test oder beides ab dem 40. Lebensjahr durchgeführt ["Patients assigned to the limited screening strategy underwent a complete history taking and physical examination, measurement of complete blood counts and serum electrolyte and creatinine levels, liver-function testing, and chest radiography. On the basis of recommendations by the Canadian Task Force on Preventive Health Care12 and the U.S. Preventive Services Task Force,13 sex-specific screening was conducted if it had not been performed in the previous year. A breast examination, mammography, or both were performed in women older than 50 years of age, and Papanicolaou (Pap) testing and a pelvic examination were performed in women 18 to 70 years of age who had ever been sexually active. A prostate examination, prostate-specific antigen test, or both were performed in men older than 40 years of age"].

Warum ich das alles so ausführlich referieren muss?
Weil die Schlussfolgerungen im Original-Artikel der Autoren zwei substanzielle Fehler enthalten:
1. Die Prävalenz okkulter Krebserkrankungen nach einer erstmaligen spontanen venösen Thromboembolie (VTE) und nur e i n e m Jahr Nachbeobachtung ["over the 1-year follow-up period for each group"] ist mit durchschnittlich 3,9 Prozent in beiden Gruppen sehr h o c h und nicht niedrig! ["In conclusion, we found that the prevalence of occult cancer was low among patients who had a first unprovoked venous thromboembolism."]
2. Ein Routine-Screening mittels Becken- und Abdomen-CT kann beim besten Willen im Rahmen einer kompletten klinischen, laborchemischen Durchuntersuchung u n d gleichzeitiger geschlechtsspezifisch erweiterter Tumorsuche k e i n e r l e i signifikanten klinischen Nutzen erbringen ["Routine screening with CT of the abdomen and pelvis did not provide a clinically significant benefit"].

Auch die Studienergebnisse sind im Abstract irreführend berechnet: Wenn bei 3,2 Prozent im Vergleichsarm o h n e CT und bei 4,5 Prozent m i t CT die Neu-Diagnose einer okkulten Krebserkrankung gestellt werden, ist das eine Steigerung um 15,4 Prozent!
In der Gruppe o h n e CT wurden vier okkulte Krebserkrankungen (29%) übersehen, in der Gruppe m i t CT fünf (26%). Damit erhöht sich die Fehlerquote o h n e CT um 11,5 Prozent!
["Results - Of the 854 patients who underwent randomization, 33 (3.9%) had a new diagnosis of occult cancer between randomization and the 1-year follow-up: 14 of the 431 patients (3.2%) in the limited-screening group and 19 of the 423 patients (4.5%) in the limited-screening-plus-CT group (P=0.28). In the primary outcome analysis, 4 occult cancers (29%) were missed by the limited screening strategy, whereas 5 (26%) were missed by the strategy of limited screening plus CT (P=1.0).

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Die Newsletter der Ärzte Zeitung

Lesen Sie alles wichtige aus den Bereichen Medizin, Gesundheitspolitik und Praxis und Wirtschaft.

Weitere Beiträge aus diesem Themenbereich

Rätselhafter Demenz-Rückgang

Eine US-Studie deutet erneut auf eine fallende Demenz-Inzidenz, und zwar besonders in Geburtsjahrgängen ab 1925. Wisssenschaftliche Erklärungen für die Beobachtung fallen schwer. mehr »

Immuntherapie gewinnt an Stellenwert in der MS-Therapie

Die Therapieoptionen bei Multipler Sklerose (MS) haben sich erweitert. Neue Substanzen werden daher auch in die aktualisierten Leitlinien Einzug halten. mehr »

Polarisierung – Chance für das Parlament

Gesundheitspolitik in Zeiten der großen Koalition – das stand für die fehlende Konkurrenz der Ideen. Der Souverän hat die Polarisierung gewollt. Das ist eine Chance für die Demokratie. mehr »