Ärzte Zeitung online, 01.05.2017

Rezidiv bei Morbus Basedow

Op, Radiatio oder Pharmaka?

Etwa jeder zweite Patient mit einem Morbus Basedow entwickelt nach der initialen Thyreostatikatherapie ein Rezidiv. Dann stellt sich die Frage nach der Art der definitiven Therapie.

Von Peter Stiefelhagen

Die Autoimmunthyreopathie, bekannt als M. Basedow, ist eine Erkrankung, die nicht kausal behandelt werden kann. Ziel der Therapie ist das Erreichen einer dauerhaften Remission und die Behandlung der Hyperthyreose. Laborchemisch ist die Erkrankung charakterisiert durch Erhöhung von fT3 und fT4, supprimiertes TSH und deutlich erhöhten Titer der stimulierenden TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK). Sonographisch findet sich ein echoarmes Schallmuster und im Doppler eine Hyperperfusion.

Die initiale Therapie ist immer medikamentös mit Thyreostatika, wobei die Therapiedauer zwischen 6 und 18 Monaten beträgt. Doch bei mehr als der Hälfte der betroffenen Patienten kommt es nach Absetzen des Thyreostatikums zu einem Rezidiv. Ungünstige Prädiktoren sind ein Alter < 40 Jahre, männliches Geschlecht, ein Schilddrüsenvolumen > 40 ml, eine Orbitopathie, hohe TRAK-Titer und Rauchen.

"Bei einem Rezidiv wird im allgemeinen die Indikation für eine definitive Therapie, nämlich Operation oder Radiojodtherapie gestellt", so Dr. Damiano Librizzi von der Klinik für Nuklearmedizin der Universität Marburg beim DGIM-Kongress. Gelegentlich finde der Wechsel zur definitiven Therapie aber auch schon früher statt, nämlich bei Nebenwirkungen des Medikaments, bei einem persistierend hohen Bedarf an Thyreostatika oder wenn der Patient dies wünsche.

Die Erfolgsrate der Radiojodtherapie liege bei circa 90 Prozent. Unter der Bestrahlung nehme auch das Schilddrüsenvolumen um circa 20 ml ab. An der endokrinen Orbitopathie kann die Radiojodtherapie allein nichts ändern, aber bei zusätzlicher Gabe von Glukokortikoiden kommt es bei zwei Drittel der Patienten zu einer Besserung. "Bei Malignomverdacht, Kompressionssyndromen, mittelgroßen und großen Strumen, sofortigem Kinderwunsch, florider endokriner Orbitopathie oder einer thyreotoxischen Krise sollte keine Radiojodtherapie durchgeführt werden", so Librizzi. Hinweise für eine erhöhte Inzidenz von Malignomen gebe es aber nicht.

"Im Hinblick auf die Rezidivhäufigkeit ist die Operation der Radiojodtherapie überlegen", so Professor Ayman Agha, Chefarzt der Klinik für Allgemeinchirurgie am Klinikum München-Bogenhausen. Dies habe in mehreren Studien gezeigt werden können. Standard sei heute die Thyreoidektomie oder die Fast-totale Resektion. Nur mit diesen Verfahren könne das Rezidivrisiko minimiert werden. Vor der Operation muss nicht unbedingt eine Euthyreose vorliegen, es genügt wenn eine latente Hyperthyreose erreicht ist. Was die endokrine Orbitopathie betrifft, so ist das Risiko im Vergleich zur alleinigen Radiojodtherapie auch deutlich niedriger.

Nach neueren Daten sollte bei ausgewählten Patienten auch eine thyreostatische Langzeittherapie diskutiert werden. Eine solche Strategie kommt in Betracht bei fehlender oder kleiner Struma, bei niedrigem TRAK-Titer, bei leichter Hyperthyreose und bei einer niedrigen Perfusionsrate im Doppler.

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