Ärzte Zeitung, 30.11.2016
 

HIV-Prävention jetzt auch mit Arznei

Eine Tablette gegen HIV ist jetzt auch in Deutschland zur Präexpositionsprophylaxe, kurz PrEP, zugelassen, Doch die PrEP besteht nicht allein aus der Medikamenteneinnahme, wie die Deutsche AIDS-Gesellschaft betont, vielmehr handelt es sich dabei um ein "Paket" an Maßnahmen.

Von Dagmar Kraus

In Deutschland infizieren sich jedes Jahr schätzungsweise 3000 bis 3500 Menschen neu mit dem HI-Virus. Trotz intensiver Präventionsarbeit bleiben die Zahlen seit vielen Jahren konstant auf diesem Niveau. Es braucht daher zusätzliche neue Wege der Prävention, wie die Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) betont.

Ein wichtiger Baustein könnte die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit Tenofovir-DF plus Emtricitabin sein. In den USA ist diese Wirkstoffkombination bereits seit 2012 in dieser Indikation für Personen mit hohem Infektionsrisiko zugelassen und mittlerweile Teil der Präventionsstrategie des US Department of Health CDC. Die Effektivität der kontinuierlichen oralen PrEP hatte sich in mehreren prospektiven, kontrollierten, randomisierten Studien bei einer Reduktion des Infektionsrisikos um mindestens 86 Prozent als gut herausgestellt.

Die Wirksamkeit der oralen PrEP bestätigten auch zwei europäische Studien (PROUD und IPERGAY) aus dem Jahr 2015. Beide wurden vorzeitig "entblindet". Teilgenommen hatten jeweils Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) und über mehrfachen ungeschützten Analverkehr mit verschiedenen Partnern innerhalb der vergangenen Monate berichtet hatten, also Personen mit einem hohen HIV-Übertragungsrisiko.

Wer profitiert von der PrEP?

Mit der IPERGAY-Studie erwies sich erstmals auch eine anlassbezogene Einnahme als wirkungsvoll. Allerdings sei die Beweisführung nicht eindeutig, so die Einwände der DAIG. Die Männer hatten die Tabletten nicht nur gelegentlich eingenommen, im Durchschnitt kamen sie auf 15 Tabletten pro Monat und erreichten damit die halbe Dosis der kontinuierlichen Präexpositionsprophylaxe.

Seit Kurzem ist die Wirkstoffkombination Emtricitabin 200 mg/ Tenofovirdisoproxil 245 mg auch in Deutschland zur kontinuierlichen PrEP zugelassen. Doch für welche Personengruppen ist die medikamentöse Prophylaxe indiziert? Die WHO befürwortet die PrEP bei einem "substanziellen Risiko", das heißt wenn sich pro Jahr von 100 Personen drei mit HIV neu infizieren. Erfüllt sieht die DAIG dieses Kriterium bei MSM oder Transgender, die innerhalb der letzten drei bis sechs Monate ungeschützten Analverkehr mit mehr als zwei Partnern hatten, wie auch bei Personen, die ungeschützten Verkehr haben und sich im letzten Jahr mit einer anderen sexuell übertragbaren Erkrankung (SIT) infiziert haben, und bei Personen, die ungeschützten Verkehr mit HIV-positiven Partnern und aktuell keine Indikation zur Postexpositionsprophylaxe haben.

Da es sich bei der PrEP um eine Behandlung von Gesunden handelt, rät die DAIG, bei der Aufklärung große Sorgfalt walten zu lassen. Der Patient müsse darüber informiert werden, dass das Medikament ausschließlich für die kontinuierliche PrEP zugelassen und die regelmäßige Einnahme für die Wirksamkeit entscheidend ist. Außerdem müsse auf mögliche Nebenwirkungen, wie Faconi-Syndrom, Niereninsuffizienz, sinkende Knochendichte und Kopfschmerzen, hingewiesen und darüber aufgeklärt werden, dass die PrEP zwar vor einer HIV-Infektion, nicht aber vor anderen SITs schützt und Kondome somit nicht überflüssig werden. Zu guter Letzt gilt es, den Patienten über eine mögliche Resistenzentwicklung im Falle einer HIV-Infektion und die negativen Folgen für eine spätere antiretrovirale Therapie zu informieren, auf Komedikationen zu achten und auf die fehlende Kostenerstattung hinzuweisen.

Wichtige Vorab-Diagnostik

Gemäß den Empfehlungen der Deutsche AIDS-Gesellschaft ist zu Beginn sicherzustellen, dass der Patient HIV-negativ ist. Der Virusausschluss muss mit einem Test der vierten Generation erfolgen und darf maximal vier Wochen zurückliegen. Zudem ist die Nierenfunktion zu kontrollieren und bei Begleiterkrankungen wie Osteoporose oder Proteinurie sind Risiken und Nutzen sorgfältig abzuwägen. Ausgeschlossen werden müssen außerdem andere sexuell übertragbaren Erkrankungen.

Während der PrEP bedarf es eines engmaschigen, kontinuierlichen Monitorings, wie die DAIG erklärt. Alle drei Monate sollte der HIV-Status überprüft werden. Patienten, die sich für die "on-demand"-Einnahme entschieden haben, müssen bereits nach vier und acht Wochen nachgetestet werden, danach mindestens alle drei Monate. Alle sechs Monate wiederum ist auf SITs zu screenen und das HIV-Ansteckungsrisiko erneut zu evaluieren. Zwingend erforderlich ist zudem die regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion.

Gemäß der Fachinformation des Herstellers sind bei Patienten ohne Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung nach zwei und vier Behandlungswochen die Kreatinin-Clearance sowie das Serumphosphat zu bestimmen, anschließend alle drei bis sechs Monate. Liegen Risikofaktoren vor, sind die Intervalle entsprechend zu verkürzen. Nicht verschrieben werden darf Tenofovirdisoproxilfumarat, wenn der Patient nephrotoxische Arzneimittel einnimmt oder vor kurzer Zeit eingenommen hat.

Kommt der Verdacht auf, der Patient könnte sich mit HIV infiziert haben, ist das Medikament umgehend abzusetzen und mittels PCR die HIV-RNA im Plasma zu bestimmen.

Ähnlich wie in den USA scheint auch in Deutschland die Akzeptanz der Präexpositionsprophylaxe vor allem in der Risikogruppe der Männer, die Sex mit Männern haben, hoch zu sein, wie eine im März dieses Jahres durchgeführte Online-Umfrage der Deutschen Gemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V. ergeben hat. Von insgesamt 948 HIV-negativen Personen – 91 Prozent waren MSM – zeigten sich 85 Prozent der Teilnehmer informiert, und 63 Prozent konnten sich vorstellen, selbst "die Pille davor" einzunehmen. Immerhin 66 Befragte gaben an, die PrEP bereits zu nutzen, wobei zum Zeitpunkt der Befragung noch keine Zulassung vorlag.

Empfehlungen der AIDS-Gesellschaft

Der Patient muss darüber informiert werden, dass Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil ausschließlich für die kontinuierliche PrEP zugelassen und die regelmäßige Einnahme für die Wirksamkeit entscheidend ist.

Er muss auch darüber aufgeklärt werden, dass die PrEP zwar vor einer HIV-Infektion, nicht aber vor anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen schützt und Kondome somit nicht überflüssig werden.

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