Forschung und Praxis, 21.11.2005

Photodynamische Therapie etabliert sich bei Gallenwegskarzinomen

PDT wurde für palliative Therapie validiert und für neoadjuvante Anwendung erprobt

Bei der Entdeckung des Tumors sind Patienten mit Gallengangskarzinomen meist schon nicht mehr heilbar, weil die segmentalen, intrahepatischen Gallenwege oder die Arterienäste beider Leberlappen bereits tumorinfiltriert sind. Um so wichtiger ist es, neue Therapiestrategien wie die photodynamische Therapie zu etablieren. Diese ermöglicht es auch, bereits verschlossene Gallengänge wieder durchgängig zu machen.

Nicola Siegmund-Schultze

Maligne Stenose im Gallengang. Foto: Albertinen-Krankenhaus Hamburg, www.endoskopiebilder.de

Gallengangskarzinome sind zwar meist relativ klein und lokal begrenzt, wenn sie entdeckt werden: 30 bis 50 Prozent der Patienten haben Lymphknotenmetastasen, weniger als 20 Prozent Fernmetastasen. Trotzdem sind die Patienten meist nicht mehr heilbar, weil die segmentalen, intrahepatischen Gallenwege oder die Arterienäste beider Leberlappen bereits tumorinfiltriert sind, sagte Professor Frieder Berr vom St.-Johanns-Spital in Salzburg.

Es komme rasch zu Verschlüssen von Lebersegmentästen und mechanisch nicht mehr ausreichend drainierbarer Cholestase. Die meisten Patienten sterben vorzeitig, meist an Komplikationen wie septischer Cholangitis und Leberversagen. Im Durchschnitt leben Patienten mit der Diagnose Gallenwegskarzinom ohne Therapie noch drei Monate, mit Gallenwegsendoprothesen etwa sechs Monate.

Gallenwegskarzinome entstehen vor allem im Leberhilus

Gallenwegskarzinome entstehen zu 75 Prozent im Leberhilus. Aufgrund dieser Lokalisation, verbunden mit der ungünstigen Prognose, habe die photodynamische Therapie (PDT) in den vergangenen Jahren für die Behandlung bei Gallenwegskarzinomen zunehmende Bedeutung erlangt, so Berr: Die PDT wurde für die palliative Therapie validiert und für die neoadjuvante Anwendung erprobt.

Die PDT wirkt vorwiegend auf Tumorzellen; die Gallengangswände bleiben intakt. Sogar verschlossene Gallengänge können mit der PDT wieder durchgängig werden.

Die Methode der PDT bei Cholangiokarzinom mittels Porfimer, einem Photosensitizer, wurde in mehreren prospektiven Studien für die Anwendung per Cholangioskopie oder endoskopischer retrograder Cholangiographie (ERC) validiert, berichtete Berr. Dabei wird der Porfimer intravenös verabreicht und reichert sich im Tumorgewebe an.

Nach 24 bis 72 Stunden folgt die Photoaktivierung mit Laserlicht (Wellenlänge 630 nm, Energie 100 mW, 200 J / cm Stenoselänge). Oft ist eine zweite Laserlichtbehandlung mittels ERC nach 24 bis 48 Stunden notwendig. Dann wird die Tumorstenose ballondilatiert und eine auswechselbare Plastikendoprothese eingelegt.

Bei 75 Prozent der Patienten wirkt die PDT, auch bei Wiederholung, berichtete Berr. Die mittlere Überlebenszeit habe in fünf Phase-II-Studien zwischen zehn und 14,5 Monaten gelegen. Eine Eradikation des Primärtumors sei jedoch mit der Porfimer-PDT in der Regel nicht möglich, da die Laserlichtbehandlung am Gallengang den Tumor nur bis zu einer Tiefe von etwa vier Millimeter zerstöre, die Infiltration aber oft bis zu acht Millimeter tief gehe. In der Regel müsse die PDT halbjährlich wiederholt werden, da die mittlere Zeit bis zur lokalen Progression bei fünf bis sechs Monaten liege.

Die PDT ermöglicht es ersten Untersuchungen zufolge auch, manche Patienten mit zunächst als nicht resezierbar eingeschätzten Gallenwegskarzinomen kurativ zu behandeln, wie eine Pilotstudie mit sieben Patienten in Salzburg ergeben hat. Das Vorgehen wurde mit einer Hemihepatektomie oder Pankreatoduodenektomie kombiniert.

Die Resektionsränder waren nach der Operation histologisch tumorfrei, die biliodigestiven Anastomosen heilten ohne Strikturen, so Berr. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate in der kleinen Gruppe betrug 72 Prozent. Zwei der sieben Patienten bekamen ein Rezidiv: einer nach sechs, der andere nach 19 Monaten.

Porfimer-PDT bei perihilären Gallenwegskarzinomen

Die Porfimer-PDT sollte für die Behandlung von Patienten mit perihilären Gallenwegskarzinomen angewendet werden, resümierte Berr. In einer multizentrischen Studie österreichischer und deutscher Kliniken wird jetzt geprüft, ob der Photosensitizer Temoporfin die lokale Zerstörung des Tumors durch höhere Eindringtiefen (mehr als sieben Millimeter) im Vergleich mit Porfimer verbessern kann.

Auch gebe es jetzt eine Grundlage, um multimodale Ansätze (wiederholte PDT kombiniert mit 5-Fluorouracil-basierter Radio-Chemotherapie oder anderen Zytostatika-Kombinationen) über einzelne Studien hinaus intensiver zu untersuchen.

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