Ärzte Zeitung online, 13.09.2013

Weichteilsarkome

Therapie verlangt viel fachübergreifende Kooperation

Für die Therapie von Weichteilsarkomen bedarf es der Zusammenarbeit von Chirurgen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Pathologen und Radiologen. Die Patienten sind an spezialisierten Zentren am besten aufgehoben.

Von Robert Bublak

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Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) machen 20 bis 35 Prozent der Weichteilsarkome aus.

© Sebastian Schreiter, Springer Verlag GmbH

Weichteilsarkome zählen mit einer Inzidenz von 1,5-2 pro 100.000 Einwohner zu den seltenen Malignomen bei Erwachsenen. Rund 1 Prozent der bösartigen Neubildungen erwachsener Patienten sind Weichteilsarkome (Leitlinie Weichteilsarkome. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie 2011).

Am häufigsten finden sich Leiomyosarkome. Weniger selten sind bösartige Geschwülste mesenchymalen Ursprungs bei Kindern und Jugendlichen zu finden, wo sie rund 15 Prozent aller Tumoren stellen. Hier überwiegen auch andere Typen, nämlich Rhabdomyosarkome und Synovialsarkome.

Arme und Beine häufig betroffen

Die Mehrheit der Weichteilsarkome ist an den Extremitäten lokalisiert (60 Prozent), es folgen retro- und intraperitoneale Sarkome einschließlich der gastrointestinalen Stromatumoren (GIST, 20 bis 35 Prozent) und Sarkome des Körperstamms sowie der Kopf-Hals-Region (15 bis 20 Prozent).

Entdeckt werden sie meist zufällig, Beschwerden verursachen sie erst relativ spät. Nicht selten werden die Läsionen im Zusammenhang mit Verletzungen diagnostiziert und zunächst als posttraumatische Hämatome verkannt.

Durch die fälschliche Interpretation eines Sarkoms als Hämatom wird der Beginn einer zielgerichteten Behandlung um durchschnittlich sieben Monate verschleppt.

Die 5-Jahres-Überlebensrate sinkt bei High-Grade-Sarkomen auf 40 Prozent - nach frühzeitiger Diagnose liegt diese Rate bei 72 Prozent (Wien Klin Wochenschr. 2012; 124: 85-99). Drei von vier Weichteilsarkomen sind histologisch als hoch maligne einzustufen.

Tumorverdächtige bzw. klinisch unklare Weichteilschwellungen sind mit bildgebenden Verfahren abzuklären. Das gilt besonders für Tumoren › 5 cm, Raumforderungen unter der Muskelfaszie und bei Malignitätszeichen wie suspektem Palpationsbefund, raschem Wachstum oder vorbestehender bzw. persistierender Schwellung nach einem Trauma.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) empfehlen die Magnetresonanztomografie als Methode der Wahl.

Bestätigt sich hier der Verdacht, folgt eine systematische Ausbreitungsdiagnostik mithilfe der Computertomografie (Schädel, Thorax, Abdomen, Becken) sowie der Skelettszintigrafie. Eine Biopsie soll erst nach der lokalen Ausbreitungsdiagnostik erfolgen.

Primäre Option: Stahl …

Erste Adresse für die Behandlung von Weichteilsarkomen ist die Chirurgie. Angestrebt wird eine R0-Resektion des Tumors. Innerhalb eines Kompartiments breiten sich die Tumoren bevorzugt longitudinal aus, etwa entlang der Fasziengrenzen. Transversal allerdings wachsen die Tumoren langsamer.

Notwendig sind also weite oder radikale Resektionen; bei Letzteren wird der Tumor mitsamt dem tumortragenden Kompartiment entfernt, unter Mitnahme der Faszien en bloc mit der darüber befindlichen Hautspindel inklusive der Narbe der Probeexzision beziehungsweise der Biopsie- und der Drainagekanäle.

Auch das weite Ausschneiden verlangt die Mitnahme von Biopsienarben oder -kanälen. Eine R1-Resektion, also das Ausschneiden entlang der Pseudotumorkapsel, erhöht das Risiko für Lokalrezidive deutlich.

Denn die vermeintliche Kapsel ist gar nicht die eigentliche Grenze des Tumors, sondern meist seine aktive Wachstumsfront. Im peritumoralen Ödem finden sich bis zu 65 Prozent aktive Tumorzellen.

… und dann erst Strahl

Nicht ganz einheitlich stellt sich beim Blick in die Literatur das strahlentherapeutische Vorgehen dar. Zwar sind Stellenwert und Nutzen der Radiatio unbestritten. Doch die Antworten auf die Frage, ob prä- oder postoperativ bestrahlt werden sollte, fallen uneinheitlich aus.

Die deutsche Leitlinie sieht in der postoperativen Strahlentherapie das Standardverfahren. Andernorts wird die Bestrahlung vor oder nach der Operation hingegen für gleich wirksam erachtet.

Eine kanadische Studie hat vor gut zehn Jahren gezeigt, dass präoperative Strahlentherapie mit etwas besseren Überlebensraten einhergeht (Lancet. 2002;359(9325):2235-41). Allerdings waren nach der anschließenden Operation deutlich mehr Wundkomplikationen zu verzeichnen als nach einer postoperativen Radiatio.

Die Studienautoren plädierten daher dafür, die nach präoperativer Bestrahlung höhere kurzfristige Morbidität bei der Wundheilung gegen die Effekte abzuwägen, die von den höheren postoperativen Strahlendosen und den Bestrahlungsvolumina ausgehen können.

Chemotherapie ist kein Standard

Die adjuvante Chemotherapie bei Weichteilsarkomen vom Nicht-GIST-Typ zeigte in Metaanalysen Überlebensvorteile zwischen 4 Prozent und 11 Prozent. Eingesetzt werden die Substanzen Doxorubicin und Ifosfamid.

Uneingeschränkter Therapiestandard ist die adjuvante Chemotherapie aber nicht. Es profitieren vor allem Patienten mit Hochrisikotumoren, also solchen mit hohem Malignitätsgrad, einer Größe von mehr als 5 bis 10 Zentimeter und tiefer Lokalisation.

In den deutschen Leitlinien heißt es dazu: "Eine adjuvante oder präoperative/neoadjuvante Chemotherapie ist daher vertretbar bei Patienten mit oben genannten Tumormerkmalen, chemosensitiven Entitäten sowie adäquater Herz- und Nierenfunktion, wobei die Entscheidung über eine (neo)adjuvante Chemotherapie immer in einem Sarkomzentrum getroffen werden sollte.

Aktuell sollten diese Patienten präferentiell in kontrollierte Behandlungskonzepte eingeschlossen werden (IAWS-Registerstudie mit Radio-Chemotherapie (Sarkomzentrum Nord, Kiel) oder mit regionaler Hyperthermie (SarKUM-Register München)."

Empfehlungen für subtypenorientierte Therapieansätze sind in den deutschen Leitlinien ausgesprochen. Allerdings wird dort vor allem betont, dass für ein solches differenzielles Vorgehen eine verlässliche histopathologische Diagnosestellung bzw. referenzpathologische Begutachtung unabdingbar ist. Sofern diese fehlt, müssen differenzialtherapeutische Behandlungsansätze kritisch gesehen werden.

Bei fortgeschrittenen Weichteilsarkomen der Stadien IIB (hochmaligne, T2aN0M0) und III (hochmaligne, T2b bzw. jeder Tumor ab N1) empfehlen die Autoren der deutschen Leitlinie, eine neoadjuvante Therapie zu erwägen, sofern nicht zuverlässig mit einer R0-Resektion zu rechnen ist.

Neben der bereits oben angesprochenen präoperativen Bestrahlung stehen hier multimodale Ansätze zur Verfügung. Denn die alleinige präoperative Chemotherapie kann zwar bei 30 Prozent der Patienten eine Remission induzieren. Welchen Stellenwert dies hat, ist aber ungeklärt.

Nachsorge beim Weichteilsarkom

Zum multimodalen Vorgehen zählen die kombinierte Radiochemotherapie und die Chemotherapie mit regionaler Hyperthermie. Auch die isolierte Extremitätenperfusion mit TNF-alpha/Melphalan kommt infrage, wenn lokal fortgeschrittene Extremitätensarkome nicht im Gesunden resektabel sind.

"Auch in der Rezidivsituation und nach Vorbestrahlung kann hierdurch die lokale Tumorkontrolle verbessert, eine Resektion im Gesunden ermöglicht und eine potenziell mutilierende Operation vermieden werden", heißt es in der deutschen Leitlinie.

Als Palliativmaßnahme bei lokal irresektablem Tumor und bestehender Metastasierung könne die Extremitätenperfusion ebenfalls in Einzelfällen indiziert sein.

Belastbare Daten zur Nachsorge für Patienten mit Weichteilsarkomen, etwa hinsichtlich der Intervalle für Kontrolluntersuchungen, gibt es noch nicht.

Allerdings existieren bereits Empfehlungen, die sich laut deutscher Leitlinie an der Art und Qualität der Lokaltherapie, dem Malignitätsgrad, der Primärtumorlokalisation, dem histopathologischen Subtyp, den medianen Latenzzeiten für Lokal- und Fernrezidive sowie den im Einzelfall vorhandenen Therapieoptionen orientieren.

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