Ärzte Zeitung online, 04.08.2017
 

Interview mit Dr. Christa Maar

"Darmkrebs unter 50? In Deutschland (k)ein Thema!"

Dr. Christa Maar, geschäftsführender Vorstand der Felix Burda Stiftung und Präsidentin des Netzwerk gegen Darmkrebs, sieht erhebliche Defizite in den hiesigen Konzepten zur Darmkrebsvorsorge. Künftig muss es ihrer Ansicht nach darum gehen, das individuelle Erkrankungsrisiko zu erkennen und risikoadaptiert Maßnahmen der Prävention und Früherkennung anzubieten.

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Ärzte Zeitung: Frau Dr. Maar, woran hapert es derzeit bei der Darmkrebsvorsorge in Deutschland?

Maar: In Deutschland bewegt sich zu wenig. Die Felix Burda Stiftung hat 2002 damit begonnen, das Thema in die Öffentlichkeit zu bringen, und hat den ersten nationalen Darmkrebsmonat im Monat März initiiert. An diesem haben sich sofort zahlreiche Organisationen und vor allem auch viele Medien beteiligt. Der Aktionsmonat findet seither jedes Jahr statt. Ein wirkliches Erfolgsmodell. Das Thema ist in der Bevölkerung angekommen.

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Dr. Christa Maar, Vorstand Felix Burda Stiftung

© Philip Benjamin

Aber seitens des Gesundheitswesens hört man bisher wenig zur Weiterentwicklung der Darmkrebsvorsorge, und auch die Forschung engagiert sich in diesem Bereich bislang nur begrenzt. Nachdem sich über 40 Jahre lang beim Thema Stuhltest nichts bewegt hat, wurde nun endlich der guajakbasierte durch den dreimal sensitiveren immunchemischen Stuhltest ersetzt. Wir sind eines der letzten Länder im europäischen Raum, das diesen Schritt gemacht hat.

Aber die Hürden der Inanspruchnahme sind hoch, was sich vermutlich in einer niedrigen Teilnahmequote niederschlagen wird. Der Versicherte muss wissen, dass es das neue Angebot gibt und wo er es erhält. Er muss den Test in einer Arztpraxis abholen, und wenn er ihn gemacht hat, auch dorthin wieder zurückbringen – und das möglichst schnell, weil der Test bei längerem Liegen ungenau wird. Der Arzt schickt den Test dann ins Labor, das Labor meldet dem Arzt das Ergebnis, der Arzt meldet das Ergebnis an den Versicherten etc. Dabei müsste man nur einmal nach Holland schauen, um zu sehen, wie man es besser machen kann. Dort werden dem anspruchsberechtigten Versicherten zusammen mit dem Schreiben, das ihn zum Screening einlädt, ein immunchemischer Test plus ein vorfrankierter Umschlag für den Versand ans Labor per Post zugeschickt. Der Lohn sind Teilnahmeraten von über 70 Prozent! Davon können wir in Deutschland bislang nur träumen.

Sie kritisieren auch, dass es für Personen mit familiär erhöhtem Darmkrebsrisiko keine Früherkennungs- und Vorsorgekonzepte gibt.

Richtig, das Thema ist in Deutschland bislang überhaupt noch nicht angekommen. Die Studien, die die Relevanz des Themas belegen, kommen alle aus den USA. Dort hat man festgestellt, dass 15 Prozent der Darmkrebserkrankungen unterhalb der Altersschwelle von 50 Jahren auftreten, ab der die Vorsorgeprogramme für Menschen mit normalem Risiko angeboten werden. Für die Hochrisikogruppe unter 50 gibt es bei uns gegenwärtig keine Früherkennungsangebote, und das, obwohl diese Gruppe dauernd wächst – laut Robert Koch-Institut in den zurückliegenden 20 Jahren bei der Altersgruppe der 20 bis 34-jährigen sogar um 168 Prozent! An diesem Anstieg ist wesentlich das familiäre Risiko beteiligt. Aber mangels Aufklärung denken weder die Betroffenen selbst noch die Ärzte an Darmkrebs, wenn ein zwanzig- oder dreißigjähriger Patient mit Symptomen in der Praxis erscheint – bis es dann für eine Früherkennung des Karzinoms zu spät ist. Wir brauchen für diese Hochrisikogruppe völlig andere Maßnahmen der Früherkennung als für die Normalbevölkerung, und sie müssen vor allem im frühen Erwachsenenalter eingesetzt werden. Ich finde es beschämend, dass es in einem reichen Land wie Deutschland, in dem so viel Geld ins Gesundheitswesen fließt, keinen gesetzlichen Anspruch auf vorgezogene Früherkennung und die Bezahlung einer Vorsorgekoloskopie gemäß den Empfehlungen der Leitlinie gibt.

Wie ließe sich die Früherkennung bei der Risikogruppe mit familiärer und erblicher Belastung verbessern?

 Es gibt keine kontrollierten, doppelblinden und randomisierten Studien, die uns den Weg weisen. Aber es liegt auf der Hand, dass der Familienanamnese die Schlüsselrolle zukommt. Eine Studie in deutschen Hausarzt-Praxen zeigt, dass der Arzt nur 14 Patienten im Alter von 40 bis 54 Jahren mit einem standardisierten Fragebogen befragen muss, um einen Patienten zu identifizieren, in dessen Familie es mindestens einen Fall von Darmkrebs gibt.

Ab Oktober 2017 wird bayernweit ein Modellprojekt durchgeführt, um Patienten im Alter von 25 bis 50 Jahren in Arztpraxen verschiedener Fachrichtungen gezielt nach Darmkrebs in der Familie zu befragen. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns ist hier federführend. Die bayerischen Krankenkassen, die Felix Burda Stiftung und die Universität München sind Projektpartner, die Finanzierung erfolgt über den Innovationsfonds. Es ist das erste Mal in Deutschland, dass sich ein flächendeckendes Projekt der Erforschung der Vorsorge für diese Risikogruppe widmet.

Wie sollte es weitergehen, wenn eine Familienanamnese positiv ausfällt?

Betroffene sollten dann über risikoangepasste Vorsorgemaßnahmen informiert werden. Dafür gibt es eine wissenschaftliche Leitlinie. Sie orientiert sich an Alter und Zahl der in der Familie an Darmkrebs Erkrankten. Ergibt sich aus der Familienanamnese der Verdacht auf ein erbliches Risiko, kann mittels eines genetischen Tests festgestellt werden, wer in der Familie das Risiko geerbt hat und wer nicht. Bei Vorliegen eines erblichen Risikos wird geraten, sich ab dem Alter von 25 Jahren regelmäßig endoskopisch untersuchen zu lassen. Die Leitlinien sind seit langem existent, das Procedere ist bekannt, es ist jedoch nie in die Regelversorgung eingegangen. Wer ein familiäres Risiko für Darmkrebs hat, muss schon von sich aus darauf kommen und sich informieren, ab wann und wie er vorsorgen muss.

Wie sieht Ihrer Meinung nach die Zukunft der Darmkrebsfrüherkennung und –vorsorge aus?

Die Zukunft liegt in der personalisierten Prädiktion, das heißt in Tests, die in Verbindung mit der Familienanamnese oder auch allein aussagekräftig für das Vorliegen eines erhöhten Risikos und die vor allem unkompliziert durchführbar sind. Präventive Maßnahmen können dann an das individuelle Risiko angepasst werden.

Es gibt gegenwärtig eine ganze Reihe neuartiger Ansätze zur Prädiktion. Einige wurden beim Symposium "Innovations in Oncology" vorgestellt, etwa ein Atemtest und ein Big-data-Test aus Israel. Letzterer gleicht bestimmte persönliche Daten mit Daten aus einer umfangreichen Datenbank ab und erstellt so ein individuelles Risikoprofil für Darmkrebs. Ein weiterer Ansatz befasst sich mit der Analyse des Darm-Mikrobioms. Wir wissen heute, dass die Zusammensetzung der Bakterien im Darm das Entstehen von Adenomen und Karzinomen beeinflusst. Klar ist aber auch, dass man bei der personalisierten Prädiktion Lebensstilfaktoren wie Ernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und Diabetes mit einbeziehen muss. Das Ergebnis solcher Prädiktionsmodelle könnte sein, dass die Durchführung der Koloskopie sich auf solche Personen beschränken lässt, bei denen die prädiktive Analyse ein erhöhtes Risiko ergeben hat.

Das Motto des diesjährigen Symposiums lautete ‚How to eliminate Colon Cancer – A Road Map‘. Wie könnte der Weg zur Elimination von Darmkrebs denn aussehen?

 Gegenwärtig kümmern wir uns vornehmlich um Menschen, die den Darmkrebs schon haben, und geben viel Geld für die Therapie aus. Angesichts der Tatsache, dass Darmkrebs fast der einzige Krebs ist, der sich durch Vorsorge nahezu komplett verhindern lässt, sollte es eine nationale Anstrengung unter Mitwirkung der Bundesregierung mit dem Fokus auf Prävention geben.

"How to eliminate Colon Cancer?" Die Lösung kann meines Erachtens nur heißen: Mehr und bessere und nutzerfreundlichere Präventionsmaßnahmen gekoppelt mit personalisierter Risikoprädiktion. Was wir benötigen, ist gezielte Forschung zu den relevanten Themen. Wissenschaftler aus verschiedenen Fachbereichen sollten diese Themen gemeinsam erforschen. Für die Erforschung der Ursachen des Darmkrebsanstiegs bei den Unterfünfzigjährigen könnte eine Initiative aus den USA als Vorbild dienen. Bereits zum dritten Mal fand in New York in diesem Jahr ein Summit zum Thema "Early Age Onset Colorectal Cancer" statt. Neben Themen der Epidemiologie, der Diagnostik und Behandlung diente das Treffen vor allem der Identifikation von Wissenslücken. Darüber hinaus wurde die gesamte wissenschaftliche Evidenz zu den Themen Risikoreduktion und Früherkennung zusammengestellt.

Was wir für die Eliminierung von Darmkrebs brauchen, ist einerseits eine vernetzte Forschung und andererseits einen übergreifenden staatlichen Willen zur Prävention. Die Prävention muss einen anderen Stellenwert bekommen. Das bedeutet natürlich auch, dass Forschungsgelder bereitgestellt werden müssen. Ziel sollte eine am individuellen Risiko orientierte Darmkrebsvorsorge sein. So könnten wir es schaffen, diese Krebserkrankung zu eliminieren.

Dieser Beitrag ist in der Beilage der "Ärzte Zeitung" vom 30.6.17 anlässlich des Symposiums "Innovations in Oncology" am DKFZ in Heidelberg erschienen.

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