Ärzte Zeitung online, 02.10.2017
 

Nach erfolgreicher Therapie

Neue Herausforderungen für Patienten mit chronisch myeloischer Leukämie

Bei der chronisch-myeloischen Leukämie (CML) geht es heute nicht mehr darum, ob ein Patient überlebt, sondern darum, wie er mit seiner Krankheit lebt. Das stellt die Patienten, aber auch das Versorgungssystem, vor ganz neue Fragen.

Leitartikel von Philipp Grätzel von Grätz

Neue Herausforderungen nach Erfolgen bei chronisch myeloischer Leukämie

Blutbild: Blastenkrise bei Chronisch-myeoloischer Leukämie (CML).

© Stacy Howard / CDC

Noch um das Jahr 2000 herum konnten Ärzte Menschen, die an CML erkrankten, kaum etwas anbieten. Entweder es gelang, einen passenden Spender für eine allogene Stammzelltransplantation zu finden. Dann war Heilung denkbar, sofern die Prozedur überlebt wurde. Alle anderen Patienten hatten eine Lebenserwartung von wenigen Jahren. "Heute kommen Transplantationen bei der CML nur in ganz wenigen Ausnahmefällen vor", betonte der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Leukämie- und Lymphomhilfe (DLH), Peter Gomolzig, bei einer Veranstaltung zum Welt-CML-Tag in Berlin.

"Schuld" an dieser Entwicklung tragen die mittlerweile fünf Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI), die für die Therapie von CML-Patienten zugelassen sind. Sie haben dazu geführt, dass die CML zu einer chronischen Erkrankung geworden ist, bei der es heute sehr viel wahrscheinlicher ist, dass man "mit ihr" als "an ihr" stirbt. Daten, die das belegen, gibt es reichlich. So wurde im schwedischen Krebsregister kürzlich gezeigt, dass CML-Patienten über alle Alterskohorten hinweg im Durchschnitt weniger als drei Lebensjahre als Folge der CML verlieren (J Clin Oncol 2016; 34:2851-7).

Der Erfolg der CML-Therapie führt dazu, dass sich die Herausforderungen, mit denen Ärzte aber auch beispielsweise die Patientenselbsthilfe konfrontiert sind, dramatisch geändert haben. "Früher ging es im Wesentlichen darum, ob die Patienten die CML überleben werden. Heute steht im Vordergrund, wie die Patienten mit der Erkrankung leben", so Gomolzig. Welche Auswirkungen haben die Erkrankung und ihre Therapie auf die Lebensqualität? Welche Spätfolgen können auftreten? Was ist bei einer Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit zu beachten? Das sind die Fragen, mit denen die unterschiedlichen Patientenanlaufstellen für CML heute konfrontiert sind.

Einer der wichtigsten Punkte aus Sicht der Selbsthilfe und auch aus Sicht der Ärzte ist das Thema Therapietreue. Aus Untersuchungen zu Patienten, die den TKI nach langjähriger Remission abgesetzt haben, ist bekannt, dass bei praktisch jedem Patienten, der danach ein Rezidiv erleidet, der ursprünglich eingesetzte TKI wieder anschlägt. Das ist einerseits eine gute Nachricht. "Es besteht aber auch die Gefahr, dass die CML verharmlost wird", so Gomolzig.

Compliance schlechter als gedacht

Ein wesentlicher Grund für mangelnde Therapietreue sind unerwünschte Wirkungen der TKI-Therapie. Jan Geißler vom CML Advocates Network berichtete über eine kürzlich publizierte Befragung von 2546 Patienten mit CML in 63 Ländern. Dabei zeigte sich, dass nur 32,7 Prozent der Patienten eine gute Adhärenz aufwiesen. Jeder Fünfte gab an, im Jahr vor der Befragung absichtlich Dosierungen ausgelassen zu haben. Die Befragung zeigte auch, dass die Adhärenz umso schlechter wird, je länger die Patienten unter Therapie sind (J Cancer Res Clin Oncol 2017; 143:1167-76).

Geißler und seine Mitstreiter haben des Weiteren untersucht, warum CML-Patienten Medikamente absichtlich weglassen. In erster Linie geht es den Patienten demnach darum, unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, vor allem Fatigue, Durchfall, Übelkeit und Muskelschmerzen. Für das Versorgungssystem lautet die Konsequenz daher, nicht nur bei Neueinstellungen, sondern auch bei langjährig behandelten Patienten den Nebenwirkungen Aufmerksamkeit zu schenken. "Die fünf verfügbaren TKI unterscheiden sich nicht nur in den initialen Ansprechraten, sondern auch in der Verträglichkeit", sagte der Medizinische Leiter der DGHO, Professor Bernhard Wörmann aus Berlin.

Die andere Frage, die sich vor diesem Hintergrund stellt, ist die nach der Therapieunterbrechung. Unter CML-Experten werde heute diskutiert, ob nicht bis zur Hälfte derer, die langfristig auf die TKI-Therapie ansprechen, tatsächlich als geheilt angesehen werden können, so Wörmann. Verständlich also, dass einige Patienten und ihre betreuenden Ärzte gerade bei Problemen mit unerwünschten Wirkungen mit dem Gedanken spielen, die Behandlung zu unterbrechen. Auch in der Selbsthilfe gingen immer mehr Anrufe ein, bei denen Patienten fragten, ob sie den TKI nicht auch durch alternativmedizinische Therapien ersetzen könnten, berichtete Gomolzig.

Allianz will regionale Netzwerke

Vor dem unkontrollierten Absetzen des TKI warnen CML-Experten und Selbsthilfe aber einhellig. Abgesetzt werden sollte möglichst im Rahmen klinischer Studien, betonte Professor Andreas Hochhaus vom Universitätsklinikum Jena. Wer außerhalb von Studien absetzt, sollte unbedingt darauf achten, dass ein Labor involviert ist, das die minimale Resterkrankung standardisiert messen kann. Auch sollte die Messfrequenz von anfangs monatlich, danach alle sechs Wochen und ab dem zweiten Jahr alle drei Monate eingehalten werden.

Um gerade niedergelassenen Ärzten, die CMLPatienten versorgen, in solchen Situationen zur Seite zu stehen, wurde in Deutschland im Schulterschluss von Hämatologen und Patientenvertretern die Deutsche CML-Allianz (www.cml-allianz.de) ins Leben gerufen. Ihr Ziel sei es, regionale Netzwerke zu etablieren, die die Teilnahme an klinischen Absetzstudien oder zumindest eine Beratung durch ein ausgewiesenes Zentrum vermitteln können. "Es wird dabei niemanden etwas weggenommen. Es geht darum, die Risiken zu minimieren, die durch unkontrolliertes Absetzen entstehen können", betonte Hochhaus.

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