Erweiterte adjuvante endokrine Therapie im Fokus

SAN ANTONIO. Die Indikation für eine erweiterte adjuvante endokrine Therapie mit einem Aromataseinhibitor (AI) sollte zukünftig bei postmenopausalen, bereits mit einem AI vorbehandelten Patientinnen mit Mamma-Ca nach einer sehr sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Darauf weisen die Ergebnisse von drei großen randomisierten Phase-III-Studien hin. Alle drei wurden bei postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor(HR)-positivem frühem Mammakarzinom durchgeführt.

Hinsichtlich ihres primären Endpunktes, dem krankheitsfreien Überleben (DFS), verliefen sie alle negativ. Trotz ihres unterschiedlichen Designs weisen sie jedoch in die gleiche Richtung: Vor allem Hochrisikopatientinnen scheinen von der erweiterten adjuvanten endokrinen Behandlung mit einem AI zu profitieren.

Kontrollgruppe mit Placebo

Nur in der Untersuchung namens NSABP-B-42 wurde die erweiterte adjuvante endokrine Therapie placebokontrolliert geprüft: Die Patientinnen hatten fünf Jahre adjuvant Tamoxifen oder die Sequenz aus Tamoxifen plus AI erhalten und wurden randomisiert für weitere fünf Jahre mit dem AI Letrozol oder Placebo behandelt.

Für das DFS zeigte sich ein deutlicher Vorteil der Weiterbehandlung mit Letrozol (3-Jahres-DFS-Rate: 84,7 vs. 81,3  Prozent; Hazard Ratio [HR] 0,85; p = 0,048). Der präspezifizierte Signifikanzwert (p = 0,0418) wurde allerdings nicht erreicht.

Der multivariaten Analyse zufolge profitierten speziell ältere Patientinnen (= 60 Jahre), jene mit Lymphknotenbefall (pN+), mit Tamoxifen-Vortherapie sowie jene, bei denen eine Mastektomie vorgenommen worden war (jeweils p < 0,01). Die Mastektomie galt als Surrogat für ein erhöhtes Rückfallrisiko.

In einer weiteren Auswertung ergaben sich deutliche Vorteile der endokrinen Weiterbehandlung hinsichtlich des brustkrebsfreien Intervalls (HR 0,71; p = 0,003) und des Auftretens von Fernmetastasen (HR 0,72; p = 0,03).

DATA und IDEAL ohne klaren Vorteil

In der Studie namens DATA wurden im Rahmen der erweiterten adjuvanten endokrinen Therapie drei Jahre versus sechs Jahre Anastrozol verglichen. Die Intention-to-treat-Analyse ergab nur für die Risikopatientinnen (pT2–4; pN+; Östrogenrezeptor[ER]+ /Progesteronrezeptor[PR]+; HER2-negativ; [neo]adjuvante Chemotherapie) einen signifikanten DFS-Vorteil unter sechsjähriger Anastrozol-Behandlung (HR 0,58; p = 0,01). Knochen- und Muskelschmerzen waren unter der längeren Therapie häufiger.

Analoge Ergebnisse zeigten sich in der Studie IDEAL. Hier wurden die Patientinnen nach fünfjähriger endokriner Vorbehandlung randomisiert für 2,5 Jahre oder fünf Jahre mit Letrozol weiter behandelt. Mit zunehmender Therapiedauer nahm die Compliance deutlich ab (57  Prozentnach 4–5 Jahren), ohne dass sich die längere Behandlungszeit in einem signifikanten Wirksamkeitsvorteil niederschlug.

Bedeutung für den klinischen Alltag

Professor Michael Gnant aus Wien, der die Ergebnisse auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium 2016 kommentierte, empfiehlt eine erweiterte adjuvante Therapie mit einem AI für Patientinnen, die in den ersten fünf Jahren Tamoxifen erhalten haben. Seien die Patientinnen bereits mit einem AI vorbehandelt, sei eine Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig: Wie gut hat die Patientin den AI bislang vertragen? Wie gut ist die Knochendichte und wie hoch ist das Rückfallrisiko? Frauen mit niedrigem Rezidivrisiko und jene, die klinisch relevante Nebenwirkungen unter der AI-Gabe hatten, sollten laut Gnant keine erweiterte adjuvante endokrine Therapie mit einem AI erhalten.Mit der IDEAL-Studie wurde gezeigt, dass besondere Patientinnen mit positivem ER- und PR-Status von der längeren adjuvanten endokrinen Therapie profitieren.