Ärzte Zeitung, 19.11.2013

Leitlinie

CT bei akuter Pankreatitis nicht zu früh!

Die Leitlinie der International Association of Pancreatology bringt Tipps, worauf beim Management der akuten Pankreatitis zu achten ist.

NÜRNBERG. Bei akuter Pankreatitis ist die wichtigste Frage, welche Patienten eine intensivmedizinische Betreuung benötigen. Diesbezüglich seien dieselben Kriterien ausschlaggebend wie für Patienten im Schock, erläuterte Professor Julia Mayerle von der Uni Greifswald beim DGVS-Kongress.

Darüber hinaus sollten Patienten, bei denen ein Risiko für eine rasche Verschlechterung besteht, zumindest in der Anfangsphase auf eine Intensivstation oder auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Das gilt zum Beispiel für Patienten mit systemischem inflammatorischem Response-Syndrom (SIRS), ältere Patienten, Übergewichtige, Patienten mit dauerhaft notwendiger Volumensubstitution sowie Patienten mit ausgeprägter Pankreasnekrose.

Der Hauptgrund für die intensive Überwachung ist, dass das Volumenmanagement bei diesen Patienten engmaschig gesteuert werden muss, denn bei zu hoher oder zu niedriger Volumengabe steigt die Mortalität.

Laut Stufenplan für bildgebende Untersuchungen sollte bei Aufnahme in die Klinik zunächst eine Sonografie erfolgen. Ergeben sich daraus Anhaltspunkte für eine biliäre Genese und eine Cholangitis, dann sollte eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) folgen. Ist dies nicht der Fall, aber das CRP hoch, dann wird eine Computertomografie empfohlen.

Entscheidend ist aber die Frage, zu welchem Zeitpunkt die CT sinnvoll ist. Mayerles Antwort: Mindestens 72 bis 96 Stunden nach Symptombeginn, aber möglichst nicht früher.

Denn es gibt keine Studie, die den Nutzen eines frühen CT belegt, und es ist daraus keine therapeutische Konsequenz zu ziehen. Möglicherweise wird das gesamte Ausmaß der Nekrose in einem frühen CT sogar übersehen.

Hinzu kommt, dass Patienten bei einem frühen CT in Studien einen längeren Krankenhausaufenthalt hatten, möglicherweise weil die klinischen Symptome weniger beachtet wurden. Bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis ist eine Intervention notwendig.

Eine viel diskutierte Frage ist aber der optimale Zeitpunkt dieser Intervention. In den internationalen Leitlinien wird auf der Grundlage verschiedener Studiendaten nun empfohlen, eine Intervention frühestens vier Wochen nach Symptombeginn durchzuführen.

Ist jedoch aufgrund einer Sepsis oder eines Organversagens eine frühere Intervention erforderlich, dann ist die abdominelle Drainage einer Operation überlegen. Auch zur Cholezystektomie nimmt die internationale Leitlinie mit einem eindeutigen Statement Stellung: Bei der milden Form einer biliärer Pankreatitis sollte die Gallenblase während des initialen Klinikaufenthalts entfernt werden.

Geschieht dies nicht, wird bei fast jedem fünften Patienten (18 Prozent) eine Wiederaufnahme aufgrund eines Rezidivs erforderlich.

Bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis sollte mit der Cholezystektomie jedoch so lange gewartet werden, bis sich Pseudozysten und die peripankreatische Flüssigkeit zurückgebildet haben oder länger als sechs Wochen persistieren. (jn)

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